Doktorn och döden

Efter ett helt års utredande ska man nu väcka åtal för dråp i det uppmärksammade fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Fallet väcker frågor om liv och död – och om vilken roll vi läkare har i livets sista stund.

Som 25-årig medicine kandidat hade jag mitt första läkarjobb som sommarvikarie på en stor långvårdsklinik i en mellansvensk stad. Vi var tre vikarierande underläkare på ett par hundra patienter. Jour dygnet runt – var tredje natt och var tredje helg. Men vi var unga, och akutärendena var lagom många.

Alltid var det någon patient som var döende. En helg när jag var jour så låg en mycket gammal kvinna för döden. Jag tillkallades akut när hennes sista stund var kommen. Det var nog första gången som jag såg en människa dö. En sjuksköterska och jag var inne på rummet. De många barnen – söner och döttrar i övre medelåldern – väntade enligt den tidens sed utanför rummet.

Den gamla drog ett sista rosslande andetag. Jag lyssnade med stetoskopet. Jo, hjärtat slog fortfarande, oregelbundet och med långa uppehåll. Och plötsligt drog hon ännu ett djupt andetag. Hjärtat ville inte riktigt sluta slå. Vi tittade på varandra, syster och jag. Vi kunde ju inte gå ut och ”meddela” innan hon var riktigt död. Hur vet man när någon är riktigt död? De anhöriga skulle nog bli chockade om de sedan gick in och fick höra ännu ett rosslande andetag från den döda.

Syster tyckte att vi skulle vänta en minut eller två efter att hjärtat slutat att slå. Sedan var det dags att gå ut till de anhöriga.

Jag greps av panik. Vad skulle jag säga? -Mamma är död? -Jag beklagar. Det låter så formellt. Och om de frågar vad hon dog av. Vad var dödsorsaken? Hur ska man kunna veta det utan obduktion? Patienten var multisjuk med en tumörsjukdom, strejkande njurar, dåligt hjärta, tillstötande infektioner i urinvägar och lungor. Men vilken enskild sjukdom var det som egentligen tog livet av henne? Pneumonin? Det skulle ju lika gärna kunna visa sig senare att hon fått en infarkt.

Då kom jag plötsligt ihåg vad en gammal överläkare sagt till mig när jag ställt en liknande fråga för längesedan.

-Man kan ju alltid säga att hjärtat stannade.

Jag fattade inte ens om han skämtade. Vågade inte heller fråga. Det är väl klart att hjärtat stannar när folk dör. Även om de blir skjutna i huvudet. Men det är väl inte dödsorsaken ändå. Det måste väl vara kulan i huvudet?

Det fanns ingen tid att tänka efter så mycket mer. Vi gick ut.

-Er mor har dött. Jag beklagar.

-En av döttrarna, en stadig kvinna från landet, omfamnade mig med tårar i ögonen.

-Vi är så glada att mamma fick ett så fint slut på sitt liv.

Jag fattade ingenting.

-Ni tog så väl hand om henne. Precis som hon hade velat. Hon hade ju aldrig legat på sjukhus förut, och var orolig för hur det skulle bli. Nittiofem år och aldrig behövt ligga på sjukhus. Det får man vara tacksam för.

-Ja …

-Men säg, doktorn. Vad dog hon av till slut?

-Jaa, tvekade jag. Det var ju många organ som var utslitna, och så tumören … Men till sist var det hjärtat som inte orkade längre.

De nickade förstående när vi gick in till modern som nu definitivt vilade sin eviga vila. Jag sände en tacksamhetens tanke till min gamle lärare. Man behöver något att hänga upp döden på. Det måste inte vara en obduktion med precisa svar. Ett hjärta som stannat räcker så bra ibland. Detsamma som att säga att hennes tid var kommen. Det ger en känsla av sammanhang – KASAM.

På Astrid Lindgrens sjukhus dog för en tid sedan en liten alldeles för tidigt född flicka. Det hade kanske skett ett misstag i vården tidigare, och nu var allt hopp ute. Man kunde se att hjärnan slutat fungera, och livet uppehölls på konstgjord väg med en respirator.

I det läget vet vi alla i vårdpersonalen att flickan kommer att dö. Det måste vi förklara för föräldrarna innan vi stänger av respirator och allt annat som vi satt in för att förlänga hennes liv. De måste få tid på sig att förstå. Men de får inte fatta beslutet. Det gör vi. Av ren barmhärtighet. Ingen ska i en så förtvivlad situation dessutom behöva ta ställning till vilka vårdinsatser som är rimliga, och vilka som ska avbrytas. Om de har en mycket bestämd uppfattning så respekteras den så gott det går inom etiska och juridiska ramar. Ibland vill man att vi ska påskynda döendet – det vet vi, och tackar alltid artigt nej. Ibland vill man att vi ska vänta med att koppla ifrån. Då ger vi anhöriga mera tid att förstå, vi förklarar och tröstar.

I fem timmar pågick den lilla flickans dödskamp. Föräldrarna närvarade. Fem timmar är en oändlighet. Till slut fick hon ro. Sorg och förtvivlan, förstås.

Långt senare upptäcktes vid obduktion att halterna av narkosmedel och smärtstillande var skyhöga. Hur kunde det komma sig?

En ambitiös åklagare anade ugglor i mossen. Om man ger så höga doser så är det ju aktiv dödshjälp. I vår lagstiftning likställt med mord. Ansvarig läkare hämtades från arbetsplatsen med polis. Inge möda sparades. Analyser och ännu fler analyser till astronomiska kostnader. Ett års utredning av ett misstänkt mord. Eller dråp, som rubriceringen är. Hur den nu kan vara det. Planerat dödande är väl mord. trodde jag.

Frågan är väl också filosofisk. Kan man mörda en hjärndöd person? I så fall mördar man ju alla organdonatorer. Visst måste man väl anse att döden aktivt påskyndas av att hjärtat tas ur kroppen för transplantation? Och var flickan hjärndöd?

Alla dessa frågor känns så fel. Flickan är död. Oundvikligen död. Om hennes sista timmar påskyndades av hänsyn till föräldrarnas vånda så må det väl vara förlåtet. Kanske inte exakt efter regelboken, men empatiskt och begripligt. Etiskt invändningsfritt enligt alla upptänkliga värderingar, när döden är en befrielse, som Ann Heberlein så klokt reder ut.

Vad åklagarna hoppas åstadkomma är för mig mycket oklart. Kanske kan man bevisa att en olämpligt stor mängd av något blev given, kanske fastställa av vem, kanske bevisa att sprutor förväxlats eller att förloppet avsiktligen påskyndats, kanske något annat. Och? Tröstar det föräldrarna? Förbättrar det vården i liknande fall? Kan det vara till någon som helst nytta för någon? Knappast. Har de inget viktigare att göra?

Det verkar inte klokt. Möjligen juridiskt korrekt, men inte klokt.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , ,

Annonser

17 svar

  1. Bra inlägg. Speciellt din anekdot. Jag har liknande livsberättelser som jag hela tiden bär med mig när jag jobbar och lever.

    Angående händelsen så tycker jag den är svår. Information och medgivande till och från alla berörda är ju en grundpelare numera. Jag kan mycket väl tänka mig att desperata föräldrar uttryckligen säger ”rädda livet på mitt barn till varje pris”, då är det det som gäller. För höga halter läkemedel talar då för att det tydligen inte var det som gällde. Sker det ett snabbt här och nu beslut så kan dialogen komma senare. Nu verkar det inte ha skett.

    Jag vet för lite. Dock vet jag att sjukvården har svårt med dialog ibland och speciellt när motparten inte är rationell i sitt tänkande.

    Generellt tycker jag vi läkare inte alls får tid till etisk och moralisk diskussion. Nada! Samtidigt måste vi vara riktigt kunniga på de områdena annars kan vi aldrig vara bra läkare.

    Så jag ser gärna en rättslig prövning. Granskning alltid av värde! Det finns aspekter inom vården som städas undan, tystas ned, inte reflekteras över. Lyft fram det bara. Inte en sekund i mitt arbete har jag tyckt att vi inom vården bäst analyserar våra egna tillkortakommanden.

  2. Jag tror inte att en rättslig prövning kan tillföra något, men det kan man ju inte säkert veta, förstås.

    Om någon säger ”rädda livet till varje pris” så är det inte läkarens uppgift att göra som hon blir tillsagd. Sjukvård är inget smörgåsbord, där man beställer småvarmt efter eget tycke. Däremot ska läkaren väga in ett sådant önskemål i sitt beslut.

    I detta fall var hoppet om fortsatt liv redan ute. Självklart vill anhöriga ändå att barnet ska överleva. Men om det inte är möjligt så får läkaren försöka tänka ut ett mänskligt, etiskt, medicinskt och juridiskt försvarbart sätt för livet att ta slut. Vi har ju tekniska resurser att hålla liv i en kropp långt bortom vad som är rimligt och önskvärt.

    Personligen kan jag tycka att rätt höga doser av narkosmedel kan vara försvarbara, även när de påskyndar döendet. Varför dra ut på lidandet? Jo, för att lagen kräver det, kanske. Jag tillhör den generation där medicinska och etiska överväganden gick före lagtolkningen, eftersom lagen svårligen kan ta hänsyn till alla detaljer i olika svåra situationer. Man får göra det som är mest humant även på marginalen av det tillåtna.

    Jag skulle utan att blinka ge en livräddande blodtransfusion till ett barn med föräldrar från Jehovas Vittnen, som förbjudit det. Och med bevarad stolthet i värsta fall sitta av straffet. Där går min läkaretik före juridisk rätt.

    Gränsen går väl vid genomtänkt, planerad eutanasi (barmhärtighetsmord). Det ska man inte ägna sig åt i Sverige, men jag tycker att en lagändring i riktning mot vad som redan gäller i Schweiz eller Nederländerna borde övervägas.

    Man kan ha så olika grundvärderingar i dessa frågor. Just därför är de väl värda att diskuteras.

  3. Bra klargörande. Delvis tror jag att det är en generationsfråga. Inte riktigt på samma grund som du skriver utan min erfarenhet är mer att den äldre generationen läkare oftare agerar utifrån sin egen vishet och erfarenhet och hämtar inte in förväntningarna, farhågorna och föreställningarna (blabla) så bra. Ärligt så är det faktiskt den största och kanske enda kritiken jag har mot äldre kollegor. Men den är relativ stor för det finns riktigt många messias-läkare bland 40-talisterna 🙂

    En del andra kommentarer där vi nog skiljer oss lite i åsikt.

    – Rädda liv till varje pris gäller på icke gamla liv om inte uppdraget är något annat. Och aldrig skynda på något om inte samsyn.

    – Om inget lidande så finns det inget skäl att skynda på något om inte samsyn.

    – Dra ut på lidande (inte detta fallet) kan faktiskt vara skäligt och det finns situationer jag kan tänka mig det Det är otroligt viktigt att inte läkaren är den som tar beslutet själv. En helt öppen dialog är ett absolut krav.

    – Livräddande blodtransfusioner till barn måste du ge. Föräldrarna har ingen rätt att stoppa det. Däremot måste du ha en öppen dialog och sedan kolla om önskemål kan tillgodoses utan någon risk för lidande och död.

  4. Ja, för att börja från slutet. Visst ska man ge blod till barn, men i det fallet jag tänkte på så var det en vuxen kvinna från Jehovas som hade lämnat in en skriftlig instruktion om inget blod. Mannen övervakade henne, men personalen lyckades ändå få i ett par påsar i henne. Det var livräddande, efter en stor operationskatastrof. Hon var trebarnsmor.

    Efteråt gick alla på helspänn för vad som skulle hända. Anmälan för ett uppenbart regelvidrigt handläggande? Nja, man konsulterade församlingens äldste. De hade en reningsritual och en karens på ett par veckor. Sedan var allt som vanligt igen, och familjen fick komma tillbaka i församlingen. Barnen hade en levande mamma, vilket antagligen inte hade varit fallet om man följt reglerna.

    Döm själv. Jag hade hatat mig själv om jag inte gett blod.

    Jag tycker därför att det är doktorn som ska ta ansvaret, i kniviga fall överläkaren. Han bör vara beredd att ta sitt straff när läkaretiken är på kollisionskurs med juridiken. Mesiga överläkare som ”sejfar” är trist.

    ”Samsyn” är ett lite oklart begrepp. Hur gör man med en patient som undanbett sig livsuppehållande åtgärder i ett hopplöst finalt läge om anhöriga insisterar? Eller om patienten inte uttryckt någon åsikt, och anhöriga insisterar på meningslösa insatser?

    Ska man sätta in respirator på en ALS-patient som insisterar på dödshjälp? Hur mycket morfin kan man tillåta om man avstår från respirator? Kan man skynda på lite, om det känns obehagligt att kvävas långsamt?

    Sådana frågor är obehagliga, och jag känner ett större förtroende för att läkare fattar så bra och barmhärtiga beslut som möjligt. Anhöriga tenderar förstås att styras av sin egen ångest mer än omtanke om patienten. Därför kan de inte alltid få som de vill.

    Man ska känna till lagen in i minsta detalj, men att automatiskt följa den i alla lägen skulle kännas fel för mig. Man ska inte sätta sig över lagen, men man har också en skyldighet gentemot etiken. I ett extremläge (nazismen t ex) kan samhällets lagar verkligen kollidera med läkaretiken, och då hoppas jag att jag har civilkuraget att välja rätt.

    Vi har nog lite olika infallsvinkel, men jag har en känsla av att vi ändå skulle komma överens i en klinisk situation om vi jobbade ihop. I alla fall om jag fick vara överläkare och ha sista ordet. 😉

    • Nu vet ju inte jag när händelsen med barnet inträffade, men det som gäller nu och som jag fick lära mig på utbildningen (till ssk) är att föräldrarna helt enkelt fråntas vårdnaden om sitt barn under tiden transfusionen/ingreppet varar. Det finns jourhavande socialsekreterare och varje akutmottagning brukar (och bör) ha instruktioner om vem som ska kontaktas.
      Detta har, i alla fall på de sjukhus jag arbetat, blivit något av en ”tyst överenskommelse” mellan vittnen och sjukvården – Vittnet slipper att stå till svars inför de äldste eftersom det skett över deras huvuden, och sjukvården har gjort sitt.

      Men oavsett lagar och regler – självklart ska ett litet barn få nödvändig vård trots förälderns religiösa övertygelse. Påtagligt svårare blir det ju om det gäller en tretton, femton eller sjuttonåring, men det är kanske en annan diskussion 😉

      • Skönt att höra det där med de tysta samförståndet. Det låter ju som en mycket mänsklig lösning på ett omänskligt problem.

        Det fall jag beskrev med e vuxen i kommentar här ovan har åtskilliga år på nacken, men jag tror att frågan fortfarande uppkommer med vissa vuxna.

  5. ” Vi har nog lite olika infallsvinkel, men jag har en känsla av att vi ändå skulle komma överens i en klinisk situation om vi jobbade ihop. I alla fall om jag fick vara överläkare och ha sista ordet.”

    Hihi! Jag håller med. Egentligen är det bara lite lite olika infallsvinklar. Ofta av lite filosofisk art.

  6. Mycket vackert och tänkvärt inlägg! Det blev en länk, hoppas det är ok 🙂

  7. Jag kommer att tänka på hur min gamla pappa dog. Hur telefonen ringer mitt i natten och sköterskan på vårdcentralen i den norrbottniska obygden 130 mil bort, ringer mig och frågar om det är ok att hon ger den sista avgörande sprutan nu. Han har lidit tillräckligt. Och jag står där halvnaken och huttrande på skakiga ben med den plötsligt så tunga telefonluren i min hand och säjer: ”ja, gör det”. Var jag beslutsmässig? Var det ok? Det är så likt hur man avlivar gamla hundar.

    • Så får man alltså inte göra om man ska följa lagen. Det är att aktivt påskynda döden – aktiv dödshjälp.

      Men det har gjorts i alla tider utifrån någon sorts bondförnuft och förmodat allmänt samtycke (presumerat konsensus). Det blir inte mer lagligt för att anhöriga eller ens patienten är med på det. Tvärtom kan de då anses vara delaktiga i dråpet/mordet.

      Vi har ett förbud mot aktiv dödshjälp. Man får ge smärtstillande och ångestdämpande. Sådana mediciner kan i ”normala” doser påskynda döden, och då är det ok. Men bara om de ges för att minska smärta och ångest. Där finns det en gråzon. Den dos som behövs för att uppnå ångest- och smärtfrihet varierar från fall till fall.

      Ibland har personalen, inklusive läkare, inte detta helt klart för sig. De är rädda för att påskynda döden, och ger för låga doser. Då får patienten ha ångest och smärtor in i det sista.

      Jag har alltid varit för en generös linje, och har aldrig någonsin träffat en patient som inte varit tacksam för det. Folk vill ha fullgod ångest- och smärtlindring i livets slutskede även om det innebär risk för att döden påskyndas något.

      Jag tror nog att sköterskan som ringde dig gjort en god bedömning, men jag tycker att hon formulerade sig olyckligt. Jag tycker inte heller att man ska utsätta anhöriga för att fatta detta beslut. Det hade varit bättre om hon meddelat dig att din far var döende. Kanske med en förklaring om att det innebar att han var så försvagad att det inte var säkert att han klarade av de doser av smärtlindring som han behövde.

      Med den attityden så minskar pressen på anhöriga. Dessutom formulerar man sig då så att det är juridiskt försvarbart.

      Jag har hund, och ser det som mitt tunga ansvar att när den dagen kommer, se till att han inte behöver lida. Det är så sorgligt att behöva fatta ett sådant beslut att jag knappt orkar tänka på det. Men det känns självklart att han har rätt till det efter alla år av lojal vänskap. Det är jag skyldig honom.

      Ibland känns det konstigt att vi inte har liknande möjligheter för oss själva. Att skriva ett kontrakt om att man inte vill ha ett onödigt utdraget och plågsamt slut, utan själv får avgöra när tiden är inne för att lämna jordelivet.

      • ” Jag har alltid varit för en generös linje, och har aldrig någonsin träffat en patient som inte varit tacksam för det. Folk vill ha fullgod ångest- och smärtlindring i livets slutskede även om det innebär risk för att döden påskyndas något.”

        Bra skrivet. Palliativ medicin jobbar på att få ut ditt budskap 🙂 Jag upplever att det blir bättre och bättre och nog är ganska okej nu jämfört med tidigare. Fler bra rutiner och mer vård i hemmet har ökat kunskapen. Ofta får ju sköterskorna fria ordinationer och jag tycker dom sköter det riktigt bra, bättre än läkaren.

    • My vilken bild från livet du målar upp för mig. Jag riktigt ser dig stå där. Tack så klart eftersom jag drivs av att ständigt förbättra mig själv.

      ”…sista avgörande sprutan nu.”

      Jag ryser av obehag och hoppas din historia har några år på nacken. Samtal med anhöriga eller den döende om vad som skall ske vid livets slut behöver ju göras en lagom tid innan det sker.

      Jag tycker sköterskan gjorde en katastrofal bedömning. Sättet du skriver det på får mig att känna att det är bland det värsta patient/anhöriga bemötandet/kommunikation jag hört på ett tag. Orsaken är ju att sköterskan faller igenom helt när det betyder som mest. Klarar man inte en okej prestation då så klarar man det aldrig.

  8. Tack för att ni, Lasse och Totto, bemöter mitt inlägg. Det värmer. Ja, det är femton år sedan min pappa dog. Jag tror han fick ett bra omhändertagande trots allt. Personalen kände honom och de hade en bra och varm kontakt vad jag förstår. Men jag blev ändå chockad och förbryllad över hur jag behandlades. Det var inte särskilt medkännande eller professionellt. När min mamma dog några år senare på det stora regionsjukhuset så upplevde jag det ändå som mycket värre, både ur hennes och mitt perspektiv. Bl.a. fick jag kämpa för att hon skulle få syrgas där på slutet när hjärtat börjat svikta och lungorna fylldes med vätska. Men man ”hade ont om syrgastuber” så hon fick vänta. Jag försökte vara snäll och duktig anhörig och inte bråka i onödan eftersom jag även har en svårt handikappad bror som ofta behöver deras tjänster. Men det var väldigt tydligt att jag som anhörig var oönskad. Jag hade rest hela dagen för att komma till hennes dödsbädd, men man bjöd mig inte ens på en kopp kaffe. Det kändes verkligen som om min mamma inte dog enligt uppgjort tidsschem där hon låg inträngd på en liten tvåbäddssal, kämpande efter luft och fortfarande knivskarp i huvdet. Jag ryser jag när jag tänker på hur ens egen död kan se ut, att det är så här det kan gå till. Egentligen borde jag väl ha rotat lite mer i vad som egentligen hände och varför och gjort någon form av anmälan. Det är ju viktigt att viktigt att uppenbara brister rapporteras så att vården ska kunna förbättras. Vad jag sett hittills är en enorm kyla, brist på professionalitet och skräck för döden som om den vore en total anomali, fastän den borde vara en naturlig del i den miljön.

    • Det låter fruktansvärt. Men jag är inte förvånad. Jag har varit ”anhörig” långt innan jag blev läkare. I England blev man bjuden på både te och medmänsklighet, men aldrig i Sverige. Här kände man sig i bästa fall ivägen, i värsta fall som ”fienden”. Det har jag aldrig glömt när jag själv blev läkare.

      Det är en hemsk känsla av vanmakt det där att vara en snäll och duktig anhörig, fastän man egentligen skulle vilja strypa dem.

  9. Jag har inte följt det aktuella fallet i media, men jag tycker det är principiellt viktigt att utreda den här sortens fall grundligt.
    Situationen är svår och det är svåra beslut.
    Jag tror inte meningen med den rättsliga processen är att straffa den ansvarige läkaren, utan att ge en tydlig riktlinje för hur man bör agera i liknande situationer i framtiden. Och en sådan får man ju oavsett om läkaren frias eller fälls.

    • Jag önskar att du hade rätt, men tvivlar. Om läkaren blir friad eller fälld verkar bli en fråga om bevisvärdering eftersom både åklagare och anklagad är överens om att man inte får ge överdoser av narkosmedel till döende patienter.

      Doktorn nekar till att ha givit något narkosmedel alls. Vittnen har sett henne injicera ”någonting” strax innan barnet dog. Rättskemin har hittat mycket stora mängder pentotal i blodet, som inte tycks gå att förklara på något rimligt sätt.

      Socialstyrelsen tycker att vården var i överensstämmelse med riktlinjerna. De har dock inte tagit ställning till pentotalen, som inte finns i journalen utan bara i blodprovet.

      Nu är det bara en fråga som ska besvaras: Gav hon barnet en överdos?

      Svaret på frågan kan knappast bli vägledande för oss andra.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: