1082 vänner men ensam i döden

En engelsk kvinna tog en dödlig näve tabletter, och skrev sedan om det på Facebook strax innan hon dog. Hon hade 1082 vänner där men ingen gjorde något för att hindra henne. Hon hade hotat med självmord tidigare, och även överdoserat tabletter. Nu var det ingen som trodde att det var på allvar.

I oktober förra året var det en svensk ung man som direktsände sitt eget självmord genom hängning via ett annat forum – Flashback. Ensam i döden även han, trots alla åskådare.

Många har reagerat på att ingen ingripit för att förhindra dessa självmord. Det kan man förstå. Gemenskapen på internet är inte vad man är van vid. Hur kan man ha tusen vänner? I verkligheten (IRL) kan en person i bästa fall ha en handfull vänner. Hellre en vän i handen än tusen på internet, skulle man kunna säga.

Men det är nog inte det som är problemet. Även ”riktiga vänner” kan tröttna på självmordshot. Visst, de första gångerna tar man det som ”ett rop på hjälp”. Men när det blir tillräckligt många gånger, och under tillräckligt lång tid, så tröttnar folk i allmänhet.

Även  proffs. Den vanligaste orsaken till självmord är depression, ett tillstånd som oftast kan botas med mediciner eller samtalsterapi. Det är det första man tänker på när någon talar om självmord, att det är en tillfällig depression som man kan göra något åt.

Men så finns det ”kronisk” självmordsbenägenhet. Man kallar det så, när varken mediciner eller terapi biter på tillståndet. Då kan man ta till tvångsvård, men det har också sin begränsning. Personen måste anses allvarligt psykiskt sjuk och vägra frivillig vård. Det går inte att vårda någon med tvång i all evighet. Ibland måste man kapitulera inför personer där man vidtagit alla rimliga åtgärder, men som ändå vill ta sitt liv.

Den möjligheten har alla människor. Man kan alltid lura vårdpersonal att man mår bättre, och få få en permission. Alla självmord går inte att hindra, men de flesta.

Det finns också en mindre kategori av människor som vill begå självmord utan att vara deprimerade. Det är ofta äldre och kroniskt (kroppsligt) sjuka (döende) personer som bestämt sig för att ta sitt liv när plågorna blivit alltför outhärdliga eller när livets värde och värdighet försvunnit. Ett sådant välgenomtänkt självmord är inte lätt att genomföra. Det finns åtskilliga beskrivningar av mer eller mindre effektiva metoder på internet, men ingen som är enkel att tillämpa. Särskilt inte om man är svårt sjuk.

Den som har tillräckligt med pengar kan boka en plats på en dödsklinik utomlands. I några länder är aktiv dödshjälp tillåten. Där får man hjälp med ett säkert preparat som gör att man somnar in för gott – snabbt, säkert och utan plågor. Men det kostar åtskilliga tusenlappar, och är bland annat därför inte tillgängligt för svenskar i allmänhet. Men några kända personer har gått ut offentligt med att de ”abonnerar” på en sådan tjänst.

Svenska läkare får inte hjälpa till med sådant. Rättsligt är det en gråzon. Om man som läkare med berått mod hjälper någon att ta sitt liv, så riskerar man att åtalas för mord. Att begå självmord är inget brott, men gränsen mellan att hjälpa någon att begå självmord eller att mörda personen är svår att dra. De etiska reglerna för läkare är ytterligare ett hinder. Man får helt enkelt inte bidra till att skada eller döda sina patienter, om det inte sker i ett försök att få dem att bli friskare. Att stänga av en respirator som uppehåller livet på en hopplöst sjuk patient kan under vissa omständigheter vara tillåtet. Det kallas för passiv dödshjälp. Vad som är aktivt och passivt kan man förstås diskutera, liksom om det är en meningsfull skillnad. Jag tvivlar på det. Att stänga av en respirator eller ett dropp är ju i någon mening en aktiv handling. Vad skiljer det i grunden etiskt från att ännu mera aktivt påskynda döendet? Kan det någonsin försvaras med barmhärtighet? Inte ens myndigheterna har något bra svar.

Många religiösa tänkare svarar nej på sådana frågor. De använder ungefär samma argument som man kan anföra mot abort. Men för oss som inte har vår etik grundad i någon religion är det svårare att ge ett enkelt svar.

Många har argumenterat för att aktiv dödshjälp under kontrollerade former skulle vara tillåten, så kallad eutanasi eller läkarassisterat självmord. Om t ex två oberoende läkare intygar att självmordsönskan inte beror på ett tillfälligt tillstånd, att det föreligger en plågsam kronisk eller dödlig sjukdom, så skulle det vara tillåtet att hjälpa personen att somna in under värdiga former. Ungefär som vi gör med svårt sjuka djur för att de ska slippa plågas.

Varje gång jag läser om dessa offentliga självmord på internet så tänker jag på alla de som måste ta ställning till dessa frågor i sin ensamhet. Det måste vara fruktansvärt.

Personligen ser jag inga oöverstigliga etiska problem med aktiv dödshjälp. Tvärtom. Jag tycker att vi borde ha denna möjlighet när vi är outhärdligt plågade eller obotligt sjuka. Men de fall jag läser om på nätet har inte varit ens i närheten av denna kategori. Det har rört sig om (veterligt) fysiskt friska, reltivt unga personer med alla möjligheter att bli bättre. Även om det var tillåtet med aktiv dödshjälp, så skulle ingen av dem vara en kandidat. Det finns för många vägar kvar att pröva innan man ger upp.

Däri ligger en dubbel tragedi. De som verkligen behöver dödshjälp får det inte, och de som skulle behöva hjälp att leva vidare får inte det heller.

Därför kanske det kan vara något gott i att offentliggöra självmord på internet. Så att vi blir medvetna om den kopiösa ensamhet som gör att personer kan ta sitt liv mitt ibland oss, antagligen utan att ha givit alternativen en rimlig chans.

Läs även andra bloggares åsikter om , , ,

Annonser

Doktorn och döden

Efter ett helt års utredande ska man nu väcka åtal för dråp i det uppmärksammade fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Fallet väcker frågor om liv och död – och om vilken roll vi läkare har i livets sista stund.

Som 25-årig medicine kandidat hade jag mitt första läkarjobb som sommarvikarie på en stor långvårdsklinik i en mellansvensk stad. Vi var tre vikarierande underläkare på ett par hundra patienter. Jour dygnet runt – var tredje natt och var tredje helg. Men vi var unga, och akutärendena var lagom många.

Alltid var det någon patient som var döende. En helg när jag var jour så låg en mycket gammal kvinna för döden. Jag tillkallades akut när hennes sista stund var kommen. Det var nog första gången som jag såg en människa dö. En sjuksköterska och jag var inne på rummet. De många barnen – söner och döttrar i övre medelåldern – väntade enligt den tidens sed utanför rummet.

Den gamla drog ett sista rosslande andetag. Jag lyssnade med stetoskopet. Jo, hjärtat slog fortfarande, oregelbundet och med långa uppehåll. Och plötsligt drog hon ännu ett djupt andetag. Hjärtat ville inte riktigt sluta slå. Vi tittade på varandra, syster och jag. Vi kunde ju inte gå ut och ”meddela” innan hon var riktigt död. Hur vet man när någon är riktigt död? De anhöriga skulle nog bli chockade om de sedan gick in och fick höra ännu ett rosslande andetag från den döda.

Syster tyckte att vi skulle vänta en minut eller två efter att hjärtat slutat att slå. Sedan var det dags att gå ut till de anhöriga.

Jag greps av panik. Vad skulle jag säga? -Mamma är död? -Jag beklagar. Det låter så formellt. Och om de frågar vad hon dog av. Vad var dödsorsaken? Hur ska man kunna veta det utan obduktion? Patienten var multisjuk med en tumörsjukdom, strejkande njurar, dåligt hjärta, tillstötande infektioner i urinvägar och lungor. Men vilken enskild sjukdom var det som egentligen tog livet av henne? Pneumonin? Det skulle ju lika gärna kunna visa sig senare att hon fått en infarkt.

Då kom jag plötsligt ihåg vad en gammal överläkare sagt till mig när jag ställt en liknande fråga för längesedan.

-Man kan ju alltid säga att hjärtat stannade.

Jag fattade inte ens om han skämtade. Vågade inte heller fråga. Det är väl klart att hjärtat stannar när folk dör. Även om de blir skjutna i huvudet. Men det är väl inte dödsorsaken ändå. Det måste väl vara kulan i huvudet?

Det fanns ingen tid att tänka efter så mycket mer. Vi gick ut.

-Er mor har dött. Jag beklagar.

-En av döttrarna, en stadig kvinna från landet, omfamnade mig med tårar i ögonen.

-Vi är så glada att mamma fick ett så fint slut på sitt liv.

Jag fattade ingenting.

-Ni tog så väl hand om henne. Precis som hon hade velat. Hon hade ju aldrig legat på sjukhus förut, och var orolig för hur det skulle bli. Nittiofem år och aldrig behövt ligga på sjukhus. Det får man vara tacksam för.

-Ja …

-Men säg, doktorn. Vad dog hon av till slut?

-Jaa, tvekade jag. Det var ju många organ som var utslitna, och så tumören … Men till sist var det hjärtat som inte orkade längre.

De nickade förstående när vi gick in till modern som nu definitivt vilade sin eviga vila. Jag sände en tacksamhetens tanke till min gamle lärare. Man behöver något att hänga upp döden på. Det måste inte vara en obduktion med precisa svar. Ett hjärta som stannat räcker så bra ibland. Detsamma som att säga att hennes tid var kommen. Det ger en känsla av sammanhang – KASAM.

På Astrid Lindgrens sjukhus dog för en tid sedan en liten alldeles för tidigt född flicka. Det hade kanske skett ett misstag i vården tidigare, och nu var allt hopp ute. Man kunde se att hjärnan slutat fungera, och livet uppehölls på konstgjord väg med en respirator.

I det läget vet vi alla i vårdpersonalen att flickan kommer att dö. Det måste vi förklara för föräldrarna innan vi stänger av respirator och allt annat som vi satt in för att förlänga hennes liv. De måste få tid på sig att förstå. Men de får inte fatta beslutet. Det gör vi. Av ren barmhärtighet. Ingen ska i en så förtvivlad situation dessutom behöva ta ställning till vilka vårdinsatser som är rimliga, och vilka som ska avbrytas. Om de har en mycket bestämd uppfattning så respekteras den så gott det går inom etiska och juridiska ramar. Ibland vill man att vi ska påskynda döendet – det vet vi, och tackar alltid artigt nej. Ibland vill man att vi ska vänta med att koppla ifrån. Då ger vi anhöriga mera tid att förstå, vi förklarar och tröstar.

I fem timmar pågick den lilla flickans dödskamp. Föräldrarna närvarade. Fem timmar är en oändlighet. Till slut fick hon ro. Sorg och förtvivlan, förstås.

Långt senare upptäcktes vid obduktion att halterna av narkosmedel och smärtstillande var skyhöga. Hur kunde det komma sig?

En ambitiös åklagare anade ugglor i mossen. Om man ger så höga doser så är det ju aktiv dödshjälp. I vår lagstiftning likställt med mord. Ansvarig läkare hämtades från arbetsplatsen med polis. Inge möda sparades. Analyser och ännu fler analyser till astronomiska kostnader. Ett års utredning av ett misstänkt mord. Eller dråp, som rubriceringen är. Hur den nu kan vara det. Planerat dödande är väl mord. trodde jag.

Frågan är väl också filosofisk. Kan man mörda en hjärndöd person? I så fall mördar man ju alla organdonatorer. Visst måste man väl anse att döden aktivt påskyndas av att hjärtat tas ur kroppen för transplantation? Och var flickan hjärndöd?

Alla dessa frågor känns så fel. Flickan är död. Oundvikligen död. Om hennes sista timmar påskyndades av hänsyn till föräldrarnas vånda så må det väl vara förlåtet. Kanske inte exakt efter regelboken, men empatiskt och begripligt. Etiskt invändningsfritt enligt alla upptänkliga värderingar, när döden är en befrielse, som Ann Heberlein så klokt reder ut.

Vad åklagarna hoppas åstadkomma är för mig mycket oklart. Kanske kan man bevisa att en olämpligt stor mängd av något blev given, kanske fastställa av vem, kanske bevisa att sprutor förväxlats eller att förloppet avsiktligen påskyndats, kanske något annat. Och? Tröstar det föräldrarna? Förbättrar det vården i liknande fall? Kan det vara till någon som helst nytta för någon? Knappast. Har de inget viktigare att göra?

Det verkar inte klokt. Möjligen juridiskt korrekt, men inte klokt.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , ,

Läkare mördare?

I. Kränkande häktning

Ett hjärnskadat barn har dött, och vid rättsobduktion har man funnit höga halter av smärtstillande (morfin) och lugnande (narkosmedel). Antagligen tillräckligt för att förkorta barnets liv. Om en patient är döende är det vanligt att man lindrar plågan med just smärtstillande och lugnande. Frågan uppkommer då, eftersom dessa läkemedel kan dämpa andningsförmågan och därmed vara farliga. Redan som ung medicinare fick man lära sig att det vore oetiskt att ta hänsyn till det. Det vore omänskligt att låta patienten vrida sig i plågor av smärta och ångest in i döden. Om medicinerna påskyndade döendet så spelade det ingen roll. Syftet var att lindra – aldrig att påskynda döden.

Så långt är nog allt okontroversiellt. Det är i kontakt med verkligheten som dessa principer utformas till praktiskt handlande.

Läkare har sällan nycklar till medicinskåp. Därför måste man kontakta en sköterska när man vill ordinera och administrera läkemedel. Har man talat med tjänstgörande sjuksköterska? Varför sitter inte hon inne åtminstone för medhjälp? Läkaren hade inte ”hittat på” beslutet om att stänga av respiratorn själv. Det gör man under rondlika förhållanden tillsammans med övriga läkare och övrig personal, förankrar hos anhöriga. Det är en längre process som tar flera dagar.

Det är inte alltid så lyckat att ”be anhöriga om lov/råd”. De kan då känna att det är de som tvingas ta ansvar för livsavgörande ställningstaganden. Ytterst bör det vara läkaren som tar det ansvaret, där det ingår att både ha en känsla för vad föräldrarna vill och en förmåga att kommunicera svåra ting med dem. Alla läkare är inte så bra på det, men kan vara utmärkta läkare i övrigt. Ska man bre på och vara övertydlig i en förtvivlad situation, eller ska man uttrycka sig mera inlindat? Hur ska man hinna vara till hands i livets kanske svåraste stund för ett pat föräldrar, när nästa ambulans kommer med ett lika svårt fall?

Gränsdragning och förhållningssätt är så svåra att Socialstyrelsen inte velat/kunnat ge detaljerade instruktioner. Någon undervisning förekommer knappast. Här är varje läkare lämnad åt sitt eget omdöme.

Som ung läkare hände det att jag blev tillfrågad av cancerpatienter som låg på långvården och inte hade långt kvar om det skulle göra ont. Detta var det som man oftast oroade sig för inför den oundvikliga döden. Jag brukade svara att vi hade gott om lugnande och morfin hemma, och att vi kunde samråda om doserna: blev det för djävligt så ökade vi dropptakten så att man kunde slumra ett tag. Om patienten ville vara mera vaken så minskade vi istället. Alla blev mycket nöjda med det svaret. De var alla införstådda med att ett sådant förfarande i värsta fall skulle kunna förkorta deras liv med någon vecka, men ingen jag talat med har tyckt att det ens var viktigt. Flera kramade om mig och sa nåt i stil med ”Gud så skönt, då kan man dö lugn!”

Det är en grannlaga uppgift att inte ge för mycket eller i otid, men inte heller för lite och för sällan. Båda felen är lika stora. Det är därför läkare behöver lång utbildning och praktik innan de blir bra. På en del hjälper inte ens det – det krävs något slags fallenhet eller talang också.

I detta fall slängdes en erfaren kollega i häkte i en vecka för att åklagaren bekvämare skulle kunna samla in bevis. Detta ingrepp i läkarens integritet står inte i proportion till behovet. Ett förhör med en undersköterska kan göra opåverkat av läkaren utan sådana kränkningar. Likaså insamling av journalmaterial.

Är det rimligt att en kollega som av allt att döma lagt ner ett stort och seriöst engagemang i barnets tillstånd och följt alla lagarnas och samvetets bud ska förnedras på detta sätt för att tydliggöra lagtolkningen? Det tycker inte jag. Det är skamligt!

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Jag har placerat min blogg i Bjärredbloggkartan.se!