Doktorn och döden

Efter ett helt års utredande ska man nu väcka åtal för dråp i det uppmärksammade fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Fallet väcker frågor om liv och död – och om vilken roll vi läkare har i livets sista stund.

Som 25-årig medicine kandidat hade jag mitt första läkarjobb som sommarvikarie på en stor långvårdsklinik i en mellansvensk stad. Vi var tre vikarierande underläkare på ett par hundra patienter. Jour dygnet runt – var tredje natt och var tredje helg. Men vi var unga, och akutärendena var lagom många.

Alltid var det någon patient som var döende. En helg när jag var jour så låg en mycket gammal kvinna för döden. Jag tillkallades akut när hennes sista stund var kommen. Det var nog första gången som jag såg en människa dö. En sjuksköterska och jag var inne på rummet. De många barnen – söner och döttrar i övre medelåldern – väntade enligt den tidens sed utanför rummet.

Den gamla drog ett sista rosslande andetag. Jag lyssnade med stetoskopet. Jo, hjärtat slog fortfarande, oregelbundet och med långa uppehåll. Och plötsligt drog hon ännu ett djupt andetag. Hjärtat ville inte riktigt sluta slå. Vi tittade på varandra, syster och jag. Vi kunde ju inte gå ut och ”meddela” innan hon var riktigt död. Hur vet man när någon är riktigt död? De anhöriga skulle nog bli chockade om de sedan gick in och fick höra ännu ett rosslande andetag från den döda.

Syster tyckte att vi skulle vänta en minut eller två efter att hjärtat slutat att slå. Sedan var det dags att gå ut till de anhöriga.

Jag greps av panik. Vad skulle jag säga? -Mamma är död? -Jag beklagar. Det låter så formellt. Och om de frågar vad hon dog av. Vad var dödsorsaken? Hur ska man kunna veta det utan obduktion? Patienten var multisjuk med en tumörsjukdom, strejkande njurar, dåligt hjärta, tillstötande infektioner i urinvägar och lungor. Men vilken enskild sjukdom var det som egentligen tog livet av henne? Pneumonin? Det skulle ju lika gärna kunna visa sig senare att hon fått en infarkt.

Då kom jag plötsligt ihåg vad en gammal överläkare sagt till mig när jag ställt en liknande fråga för längesedan.

-Man kan ju alltid säga att hjärtat stannade.

Jag fattade inte ens om han skämtade. Vågade inte heller fråga. Det är väl klart att hjärtat stannar när folk dör. Även om de blir skjutna i huvudet. Men det är väl inte dödsorsaken ändå. Det måste väl vara kulan i huvudet?

Det fanns ingen tid att tänka efter så mycket mer. Vi gick ut.

-Er mor har dött. Jag beklagar.

-En av döttrarna, en stadig kvinna från landet, omfamnade mig med tårar i ögonen.

-Vi är så glada att mamma fick ett så fint slut på sitt liv.

Jag fattade ingenting.

-Ni tog så väl hand om henne. Precis som hon hade velat. Hon hade ju aldrig legat på sjukhus förut, och var orolig för hur det skulle bli. Nittiofem år och aldrig behövt ligga på sjukhus. Det får man vara tacksam för.

-Ja …

-Men säg, doktorn. Vad dog hon av till slut?

-Jaa, tvekade jag. Det var ju många organ som var utslitna, och så tumören … Men till sist var det hjärtat som inte orkade längre.

De nickade förstående när vi gick in till modern som nu definitivt vilade sin eviga vila. Jag sände en tacksamhetens tanke till min gamle lärare. Man behöver något att hänga upp döden på. Det måste inte vara en obduktion med precisa svar. Ett hjärta som stannat räcker så bra ibland. Detsamma som att säga att hennes tid var kommen. Det ger en känsla av sammanhang – KASAM.

På Astrid Lindgrens sjukhus dog för en tid sedan en liten alldeles för tidigt född flicka. Det hade kanske skett ett misstag i vården tidigare, och nu var allt hopp ute. Man kunde se att hjärnan slutat fungera, och livet uppehölls på konstgjord väg med en respirator.

I det läget vet vi alla i vårdpersonalen att flickan kommer att dö. Det måste vi förklara för föräldrarna innan vi stänger av respirator och allt annat som vi satt in för att förlänga hennes liv. De måste få tid på sig att förstå. Men de får inte fatta beslutet. Det gör vi. Av ren barmhärtighet. Ingen ska i en så förtvivlad situation dessutom behöva ta ställning till vilka vårdinsatser som är rimliga, och vilka som ska avbrytas. Om de har en mycket bestämd uppfattning så respekteras den så gott det går inom etiska och juridiska ramar. Ibland vill man att vi ska påskynda döendet – det vet vi, och tackar alltid artigt nej. Ibland vill man att vi ska vänta med att koppla ifrån. Då ger vi anhöriga mera tid att förstå, vi förklarar och tröstar.

I fem timmar pågick den lilla flickans dödskamp. Föräldrarna närvarade. Fem timmar är en oändlighet. Till slut fick hon ro. Sorg och förtvivlan, förstås.

Långt senare upptäcktes vid obduktion att halterna av narkosmedel och smärtstillande var skyhöga. Hur kunde det komma sig?

En ambitiös åklagare anade ugglor i mossen. Om man ger så höga doser så är det ju aktiv dödshjälp. I vår lagstiftning likställt med mord. Ansvarig läkare hämtades från arbetsplatsen med polis. Inge möda sparades. Analyser och ännu fler analyser till astronomiska kostnader. Ett års utredning av ett misstänkt mord. Eller dråp, som rubriceringen är. Hur den nu kan vara det. Planerat dödande är väl mord. trodde jag.

Frågan är väl också filosofisk. Kan man mörda en hjärndöd person? I så fall mördar man ju alla organdonatorer. Visst måste man väl anse att döden aktivt påskyndas av att hjärtat tas ur kroppen för transplantation? Och var flickan hjärndöd?

Alla dessa frågor känns så fel. Flickan är död. Oundvikligen död. Om hennes sista timmar påskyndades av hänsyn till föräldrarnas vånda så må det väl vara förlåtet. Kanske inte exakt efter regelboken, men empatiskt och begripligt. Etiskt invändningsfritt enligt alla upptänkliga värderingar, när döden är en befrielse, som Ann Heberlein så klokt reder ut.

Vad åklagarna hoppas åstadkomma är för mig mycket oklart. Kanske kan man bevisa att en olämpligt stor mängd av något blev given, kanske fastställa av vem, kanske bevisa att sprutor förväxlats eller att förloppet avsiktligen påskyndats, kanske något annat. Och? Tröstar det föräldrarna? Förbättrar det vården i liknande fall? Kan det vara till någon som helst nytta för någon? Knappast. Har de inget viktigare att göra?

Det verkar inte klokt. Möjligen juridiskt korrekt, men inte klokt.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , ,

Annonser

Medhjälp den nya trenden?

Det har kommit på modet det där med medhjälp.

II.

Först den uthängda barnläkaren som bara gjort som man alltid gör. Dock efter en vårdprocess där många yrkesgrupper deltagit under en längre tid, och där föräldrarnas uppfattning tagits med som en viktig del i den fortlöpande bedömningen. I värsta fall leder detta förlopp så småningom till ett konsensus (allmän uppfattning); den alltmer oundvikliga slutsatsen av alla kliniska iakttagelser, undersökningar och bedömningar är att förbättring är utsiktslös.

Denna sammanfattande bedömning ska göras av en läkare i ansvarig ställning: en specialist eller överläkare som är ansvarig för enheten. Ingen annan har den befogenheten eller ska behöva leva med följderna/ansvaret – i synnerhet inte föräldrarna (Tännsjö!) och inte annan personal som deltar i vårdarbetet. Det är en läkarsak, och det ska vi vara tacksamma för. Alla alternativ är sämre.

Föräldrar har föreslagits. Är en sådan bedömning – ett slags vanmäktig dödsdom – något de ska tvingas göra? Är det barmhärtigt? Hur ska de säkert veta när alla försök till förbättring är utsiktslösa och därför ska inställas. Och kan/bör de ens då ge upp allt hopp? Det vanliga är att försämringarna meddelas föräldrarna fortlöpande. De måste få tid att känna sig in i det nya perspektivet, bearbeta sorg och uppgivenhet och ställa nya frågor – många frågor som måste få ett svar men även lika många frågor som nog inte har några svar. Efter några dagar meddelar föräldrarna en känsla av att de förstår hur man resonerar. Därefter försöker man göra avslutningen så skonsam som möjlig för barnet och dem, ofta i ett outtalat men djupt känt samförstånd. Jag har aldrig hört talas om att man avslutar hopplös behandling om föräldrarna inte vill eller ”förstår”. Då avvaktar man hellre. Lika lite som om man efterfrågar deras ”åsikt” eller än mindre ”beslut”. Så de har ett avgörande inflytande, men slipper den omänskliga uppgiften att bestämma ”om” och när” behandlingen ska upphöra. Det är många års förtrogenhet med sådana vårdsituationer som lett fram till detta någorlunda skonsamma och etiskt välavvägda system.

Ett medicinskt-etiskt-juridiskt ”nytänkande” i frågan är ett opåkallat inklampande på den mediala scenen, och kan orsaka avsevärt lidande bland döende barnpatienter, deras närstående och även hos engagerad personal.

Vad vore vinsten som skulle kunna uppväga detta lidande?

Och vad fan har morfindosen för betydelse? Vore jag anhörig – och det har hänt – så skulle jag tänka ”ta i rejält” så att insomnandet sker lugnt och säkert. Om erfarenheten säger att det bästa är nivåer skyhögt över vad som är lämpligt när patienterna ska leva vidare, så får det bli så, om jag ska bestämma. Men visst är det ytligt sett mer av dödshjälp än palliation (lindring) i en sådan attityd. I det senare fallet skulle man bara ge så mycket lugnande att patienten slipper lida och känna kvävningskänslor när andningen avstannar, men vem vet hur djup den narkosen behöver vara? Min tanke som anhörig skulle vara: ”vi har passerat gränsen för sådant finlir – se till att få det gjort så barmhärtigt (och snabbt) som möjligt”. Att passivt vänta på att mitt barn sakta, kanske under flera dygn ska rossla sig hädan – till en säker död – med bara viss säkerhet om smärt- och ångestfrihet; det vore närmast totrtyr.

Och hur ska man göra med
den kliniska konferens (ronden) som fattade principbeslutet?’
de konsulter, röntgenläkare och labläkare m fl, m fl som bidragit till beslutet?
den läkare som ordinerade de sista doserna?
sjuksköterskan som gav sprutan och stängde ventilatorn (respiratorn)?
Medhjälp till mord förstås! Sy in dom hela bunten, kanske även sjukhusadministrationen.

Eller avstå för Guds, patienternas, de anhörigas och personalens skull. Avstå i barmhärtighetens namn.

Palliation nära döden kan nog bli intill förvillelse lik dödshjälp – inte minst juridiskt. Är det något vi är vill ska bli föremål för dessa sketna medikolegala hårklyverier? Kan vi inte låta läkarna sköta sitt grannlaga värv efter bästa förstånd, med empati för de närstående och den döende, med stöd från kolleger och i samarbete med dem och övrig personal så att man inte under press faller till föga för sämre lösningar: onödigt förlänger lidande, för bryskt fattar avgörande beslut, jagar upp och tröttar ut föräldrarna mer än nödvändigt etc. Jag tror inte att detta är ett av de ställen vi behöver leta efter bristande rättssäkerhet. Snarare förtydliga lagarna så att ett gott och medmänskligt handlag blir helt klart lagligt.

Vill vi problematisera så går det nog att fälla flera läkare på olika nivåer, föräldrarna, annan personal som bidragit till bedömningen att vården var utsiktslös, och att aktiva åtgärder (t ex respirator) därför skulle avslutas. Medhjälp till överlagt mord (för det låter ju mycket, mycket överlagt) eller dråp (i hastigt mod = oavsiktligt pga känsloutbrott – låter inte rimligt). Låter som en mardröm för alla inblandade (misstänkta?). Bättre säkerhet/kvalitet i vården? Knappast!

Åklagaren har avsagt sig fallet då hon tyckte att det gav för mycket fokus på hennes person – förhoppningsvis ett tecken på plötslig mognad och insikt? Låt oss ta itu med den organiserade brottsligheten istället. Den är på frammarsch, och behöver våra brottsbekämpande resurser bättre.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,

Läkare mördare?

I. Kränkande häktning

Ett hjärnskadat barn har dött, och vid rättsobduktion har man funnit höga halter av smärtstillande (morfin) och lugnande (narkosmedel). Antagligen tillräckligt för att förkorta barnets liv. Om en patient är döende är det vanligt att man lindrar plågan med just smärtstillande och lugnande. Frågan uppkommer då, eftersom dessa läkemedel kan dämpa andningsförmågan och därmed vara farliga. Redan som ung medicinare fick man lära sig att det vore oetiskt att ta hänsyn till det. Det vore omänskligt att låta patienten vrida sig i plågor av smärta och ångest in i döden. Om medicinerna påskyndade döendet så spelade det ingen roll. Syftet var att lindra – aldrig att påskynda döden.

Så långt är nog allt okontroversiellt. Det är i kontakt med verkligheten som dessa principer utformas till praktiskt handlande.

Läkare har sällan nycklar till medicinskåp. Därför måste man kontakta en sköterska när man vill ordinera och administrera läkemedel. Har man talat med tjänstgörande sjuksköterska? Varför sitter inte hon inne åtminstone för medhjälp? Läkaren hade inte ”hittat på” beslutet om att stänga av respiratorn själv. Det gör man under rondlika förhållanden tillsammans med övriga läkare och övrig personal, förankrar hos anhöriga. Det är en längre process som tar flera dagar.

Det är inte alltid så lyckat att ”be anhöriga om lov/råd”. De kan då känna att det är de som tvingas ta ansvar för livsavgörande ställningstaganden. Ytterst bör det vara läkaren som tar det ansvaret, där det ingår att både ha en känsla för vad föräldrarna vill och en förmåga att kommunicera svåra ting med dem. Alla läkare är inte så bra på det, men kan vara utmärkta läkare i övrigt. Ska man bre på och vara övertydlig i en förtvivlad situation, eller ska man uttrycka sig mera inlindat? Hur ska man hinna vara till hands i livets kanske svåraste stund för ett pat föräldrar, när nästa ambulans kommer med ett lika svårt fall?

Gränsdragning och förhållningssätt är så svåra att Socialstyrelsen inte velat/kunnat ge detaljerade instruktioner. Någon undervisning förekommer knappast. Här är varje läkare lämnad åt sitt eget omdöme.

Som ung läkare hände det att jag blev tillfrågad av cancerpatienter som låg på långvården och inte hade långt kvar om det skulle göra ont. Detta var det som man oftast oroade sig för inför den oundvikliga döden. Jag brukade svara att vi hade gott om lugnande och morfin hemma, och att vi kunde samråda om doserna: blev det för djävligt så ökade vi dropptakten så att man kunde slumra ett tag. Om patienten ville vara mera vaken så minskade vi istället. Alla blev mycket nöjda med det svaret. De var alla införstådda med att ett sådant förfarande i värsta fall skulle kunna förkorta deras liv med någon vecka, men ingen jag talat med har tyckt att det ens var viktigt. Flera kramade om mig och sa nåt i stil med ”Gud så skönt, då kan man dö lugn!”

Det är en grannlaga uppgift att inte ge för mycket eller i otid, men inte heller för lite och för sällan. Båda felen är lika stora. Det är därför läkare behöver lång utbildning och praktik innan de blir bra. På en del hjälper inte ens det – det krävs något slags fallenhet eller talang också.

I detta fall slängdes en erfaren kollega i häkte i en vecka för att åklagaren bekvämare skulle kunna samla in bevis. Detta ingrepp i läkarens integritet står inte i proportion till behovet. Ett förhör med en undersköterska kan göra opåverkat av läkaren utan sådana kränkningar. Likaså insamling av journalmaterial.

Är det rimligt att en kollega som av allt att döma lagt ner ett stort och seriöst engagemang i barnets tillstånd och följt alla lagarnas och samvetets bud ska förnedras på detta sätt för att tydliggöra lagtolkningen? Det tycker inte jag. Det är skamligt!

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Jag har placerat min blogg i Bjärredbloggkartan.se!