Drogtest på jobbet – chefen gräver i dina trosor

I morgondagens nummer av Läkartidningen publiceras en artikel om drogtester på jobbet. Huvudtesen är – pinsamt nog – att det är viktigt att den kemiska analysen av provet utförs korrekt, eftersom provtagandet annars riskerar att råka i vanrykte. Om analyserna är av hög kvalitet så är provtagandet bra, resonerar de. Man framhåller fördelen av att upptäcka tidiga fall av drogmissbruk. Då kan man ju erbjuda dem hjälp. Det är alltså för ditt eget bästa

Men vilken hjälp finns att erbjuda? Hur har vi det med missbruksvården här i landet? Hur länge får man vänta på att komma med i ett subutexprogram? Vill arbetsgivare i allmänhet betala dyra vistelser på vårdställen? Knappast, nuförtiden.

Och vilken hjälp vill den ha som röker lite cannabis till helgen? Eller den som tagit en läkarordinerad Sobril för nerverna eller en Stilnoct för att kunna sova? Och de som inte knarkar alls, men som ändå måste kissa offentligen. Vill vi verkligen betala det priset för att slippa missbrukande arbetskamrater. Vi som svara nej, får alltså acceptera att vi får sparken. Etiskt?

Och är det verkligen av godhet, en vilja att hjälpa, som arbetsgivaren är så ivrig att drogtesta?

Nej, men man får tänka på säkerheten också, säger de. Säkerheten för den anställde själv, för arbetskamrater och för en eventuell tredje person, t ex trafikanter som utsätts för knarkande bussförare. Så går resonemangen som rättfärdigar etiken bakom tvångsprovtagningen.

En betydligt mera eftertänksam artikel publiceras i samma nummer. Den är skriven av professor emeritus Peter Westerholm, specialkunnig på arbets- och miljömedicin. Han citerar flera engelska artiklar, där man inte alls sett något samband mellan positiva drogtester och ökade risker i arbetslivet. Inte heller någon tydlig nytta med testandet när det gäller rehabilitering. Han framhåller vissa fallgropar som att likställa ett positivt test med drogpåverkan. Ett test kan vara positivt långt efter att effekten av drogen försvunnit. Han tycker också att det är viktigt att veta i förväg vad man ska göra när man hittar positiva prover. Det är stor skillnad på legala och illegala droger, att viss använding kan vara oförarglig osv. Kontentan är att viss skepsis är befogad. Testindustrin är en jätteaffär, alltså för dem som säljer testen, och för de konsulter som genopmför själva provtagningen. Det finns partiska synpunkter bland dessa ”experter”. Han förklarar även varför frågan inte gärna hanteras av politiker, utan istället gärna överlåts till dessa  ”experter” som alltså har stort ekonomiskt intresse i testverksamheten.

Man är tvungen att lämna prov.

Såväl den svenska Arbetsdomstolen (AD 1991:45, AD 1998:97, AD 2001:3, AD 2002:51 och AD 2009:53) som den europeiska domstolen för mänskliga rättigheter (Europadomstolen ap pli cation 583341/00 och 46210/99) har bedömt att drogtest är tillåtna i arbetslivet. (LT)

Man kan bli avskedad för att vägra provtagning, men inte för positivt prov, framhåller författarna av den första artikeln. Det låter ju fint. Men man undrar hur karriären påverkas hos någon som har ett positivt prov. Kan neurokirurger fortsätta jobba fastän de röker på? Personligen anser jag det, men det gör nog inte arbetsgivaren. Det blir nog omplacering till arkivarbete tills man tröttnar och säger upp sig självmant.

De flesta grava missbrukare avslöjar sig genom sitt asociala beteende. De uteblir från jobbet om och om igen. Ekonomin brukar ta stryk, liksom den fysiska hälsan. Så dem upptäcker man genom de sociala och medicinska symtomen.

Här skulle vinsten istället vara att upptäcka dem innan det gått så långt. På varje grav missbrukare går det tio eller hundra mindre bekymmersamma missbrukare (recreational users). Det gäller såväl alkohol som heroin. Det finns massvis av lättare (miss-)brukare av alkohol och cannabis som aldrig någonsin kommer att ställa till några problem. Inte ens sjukskriva sig. Hur angeläget är det egentligen att hitta dem?

Och om vi nu vill komma åt dessa symtomfria ”missbrukare”, så finns det kanske etiskt mer försvarbara metoder. Frivilliga erbjudanden om anonym behandling, som i AA-grupper t ex. Är tvång och integritetskränkningar verkligen försvarbara i detta sammanhang?

Det ger ju också obegränsade möjligheter för arbetsgivaren att trakassera en anställd som man vill bli av med. Oavsett drogvanor kan man förnedra personen med regelbundna test tills hon frivilligt slutar eller tar sitt liv. För att inte tala om den biblotekarie som faktiskt syndat och på doktorns inrådan tagit en Stesolid. Henne kan man testa för evigt, och tvinga in i drogprojekt som förnedrar henne ytterligare. (Sådant har jag själv sett exempel på.) Kan inte en biblotekarie få ta sig en Stesolid då och då när ångesten blir för stor? Det tycker jag är en fråga mellan henne och hennes psykiatriker. En känslig fråga som bör behandlas med sekretess – ingenting som varenda chef eller personalassistent ska snoka i.

Jag har tidigare skrivit om det olämpliga med urinprovtagning i samband med att justitieminister Ask kissade på riksdagstoaletten, medan Bodström som annars är positiv till bodströmsamhället, backade när han insåg att provtagningen skulle övervakas. Så honom skulle man kunna avskeda för vägran.

Grejen är dock att han säkert vägrade för att han blev för blyg för att visa upp sitt könsorgan medan han urinerade inför en vilt främmande sjuksköterska. Det skulle jag också bli. Det känns jävligt pinsamt på något sätt. Denna blygsel är ett friskhetstecken. De som gärna visar upp sina genitalia för främmande ska man nog passa sig för. Utom i duschrummet på badhus, kanske.

Vad Bodström inte förstod var att koppla ihop dena djupt kända personliga reaktion med ett resonemang om var gränsen för den personliga integriteten går. Det är inte rimligt att arbetsgivare har rätt att dra ner trosor eller kalsonger på oss för att stirra på våra könsdelar medan vi kissar. Den som inte fattar det är dum eller okänslig.

För mer rutinerade missbrukare är det lätt att fuska. Här är några enkla tips nu eftersom dessa skändligheter satts i verket.

Man kan spara sin egen urin från en drogfri dag (kolla hur länge drogen finns kvar i urinen först). Annars låna av en kompis, gärna av samma kön (kollas ibland). Sedan tar man med urinen till provtagningen, gärna i en ballong/kondom i kalsongerna, så att urinen har rätt temperatur (kollas av en del). När man ska kissa så lirkar man diskret fram ballongen och lossar knuten/påsklämman. Tjafsa mycket och säg att du inte kan kissa, får urinstämma, när någon tittar på. Det är ganska vanligt. Då kollar de inte lika noga. Se annars till att vända ryggen till i det kritiska momentet. Är man riktigt förslagen så kopplar man en tunn slang till ballongen/kondomen med urinen, som sedan tryggt kan tejpas i armhålan eller förvaras i slidan. Varianterna är många. Om man är något sjukvårdsutbildad så kan man använda en liten engångskateter och föra upp godkänd urin i sin blåsa strax före provtagningen – en bra och svårupptäckt metod, men kräver träning och specialutrustning.

Av dessa enkla exempel inser man att labbet knappast är den faktor som gör provtagningen osäker. I Läkartidningen tycker man att det är viktigt att kvalitetssäkra de kemiska analyserna. De har tydligen aldrig hört talas om SISU: Skit In – Skit Ut. Om man analyserar manipulerad urin så spelar analysmetodiken mindre roll.

Så metoden är dålig, och etiken tvivelaktig.

Läkare är en yrkesgrupp med särskilt stora risker vad avser missbruk. Vi har många droger tillgängliga med ett enkelt recept. Några faller för frestelsen att börja ordinera sig själv olämpliga droger. Det är dessutom ett hot mot patientsäkerheten, som börjat komma i ropet. Så jag tar för givet att vi blir en av de första yrkeskategorier som ska förnedras med att kissa inför arbetsgivaren.

Betänk det kollegor! Allt vad I viljen att patienterna skola göra eder, det skolen I ock göra dem. Eller tvärtom: Utsätt inte patienterna för något som du själv skulle tycka var kränkande. Primum non nocere est! (Det primära /i sjukvården/är att inte skada /patienten/.)

Läkare ska ha patientens bästa för ögonen. Det gäller även företagläkare, anställda av arbetsgivaren Kraven på att vi ska kontrollera patienterna ökar hela tiden: låsa in galningar, dra in körkort, dra in vapenlicenser, kontrollera missbruk av sjukförsäkringen osv. Vissa sådana uppgifter måste vi ta på oss, men bara efter noggrant övervägande. Patienter ska inte kränkas på lösa boliner. Helst inte alls.

Här är det förfärande lösa boliner. Vinsterna är tveksamma, så ändamålet helgar inte de långtgående medlen. Det är uppenbart (prima facie, som vi säger) så fort man gör Bodströmtestet: Vill du att arbetgivaren ska stirra på ditt könsorgan medan du avtvingas din urin?

Nej, jag trodde väl inte det. Det tycker jag att vi kallar för positivt utfall av Bodströmstestet. Positivt för alla inblandade.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,

Doktorn och döden

Efter ett helt års utredande ska man nu väcka åtal för dråp i det uppmärksammade fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus. Fallet väcker frågor om liv och död – och om vilken roll vi läkare har i livets sista stund.

Som 25-årig medicine kandidat hade jag mitt första läkarjobb som sommarvikarie på en stor långvårdsklinik i en mellansvensk stad. Vi var tre vikarierande underläkare på ett par hundra patienter. Jour dygnet runt – var tredje natt och var tredje helg. Men vi var unga, och akutärendena var lagom många.

Alltid var det någon patient som var döende. En helg när jag var jour så låg en mycket gammal kvinna för döden. Jag tillkallades akut när hennes sista stund var kommen. Det var nog första gången som jag såg en människa dö. En sjuksköterska och jag var inne på rummet. De många barnen – söner och döttrar i övre medelåldern – väntade enligt den tidens sed utanför rummet.

Den gamla drog ett sista rosslande andetag. Jag lyssnade med stetoskopet. Jo, hjärtat slog fortfarande, oregelbundet och med långa uppehåll. Och plötsligt drog hon ännu ett djupt andetag. Hjärtat ville inte riktigt sluta slå. Vi tittade på varandra, syster och jag. Vi kunde ju inte gå ut och ”meddela” innan hon var riktigt död. Hur vet man när någon är riktigt död? De anhöriga skulle nog bli chockade om de sedan gick in och fick höra ännu ett rosslande andetag från den döda.

Syster tyckte att vi skulle vänta en minut eller två efter att hjärtat slutat att slå. Sedan var det dags att gå ut till de anhöriga.

Jag greps av panik. Vad skulle jag säga? -Mamma är död? -Jag beklagar. Det låter så formellt. Och om de frågar vad hon dog av. Vad var dödsorsaken? Hur ska man kunna veta det utan obduktion? Patienten var multisjuk med en tumörsjukdom, strejkande njurar, dåligt hjärta, tillstötande infektioner i urinvägar och lungor. Men vilken enskild sjukdom var det som egentligen tog livet av henne? Pneumonin? Det skulle ju lika gärna kunna visa sig senare att hon fått en infarkt.

Då kom jag plötsligt ihåg vad en gammal överläkare sagt till mig när jag ställt en liknande fråga för längesedan.

-Man kan ju alltid säga att hjärtat stannade.

Jag fattade inte ens om han skämtade. Vågade inte heller fråga. Det är väl klart att hjärtat stannar när folk dör. Även om de blir skjutna i huvudet. Men det är väl inte dödsorsaken ändå. Det måste väl vara kulan i huvudet?

Det fanns ingen tid att tänka efter så mycket mer. Vi gick ut.

-Er mor har dött. Jag beklagar.

-En av döttrarna, en stadig kvinna från landet, omfamnade mig med tårar i ögonen.

-Vi är så glada att mamma fick ett så fint slut på sitt liv.

Jag fattade ingenting.

-Ni tog så väl hand om henne. Precis som hon hade velat. Hon hade ju aldrig legat på sjukhus förut, och var orolig för hur det skulle bli. Nittiofem år och aldrig behövt ligga på sjukhus. Det får man vara tacksam för.

-Ja …

-Men säg, doktorn. Vad dog hon av till slut?

-Jaa, tvekade jag. Det var ju många organ som var utslitna, och så tumören … Men till sist var det hjärtat som inte orkade längre.

De nickade förstående när vi gick in till modern som nu definitivt vilade sin eviga vila. Jag sände en tacksamhetens tanke till min gamle lärare. Man behöver något att hänga upp döden på. Det måste inte vara en obduktion med precisa svar. Ett hjärta som stannat räcker så bra ibland. Detsamma som att säga att hennes tid var kommen. Det ger en känsla av sammanhang – KASAM.

På Astrid Lindgrens sjukhus dog för en tid sedan en liten alldeles för tidigt född flicka. Det hade kanske skett ett misstag i vården tidigare, och nu var allt hopp ute. Man kunde se att hjärnan slutat fungera, och livet uppehölls på konstgjord väg med en respirator.

I det läget vet vi alla i vårdpersonalen att flickan kommer att dö. Det måste vi förklara för föräldrarna innan vi stänger av respirator och allt annat som vi satt in för att förlänga hennes liv. De måste få tid på sig att förstå. Men de får inte fatta beslutet. Det gör vi. Av ren barmhärtighet. Ingen ska i en så förtvivlad situation dessutom behöva ta ställning till vilka vårdinsatser som är rimliga, och vilka som ska avbrytas. Om de har en mycket bestämd uppfattning så respekteras den så gott det går inom etiska och juridiska ramar. Ibland vill man att vi ska påskynda döendet – det vet vi, och tackar alltid artigt nej. Ibland vill man att vi ska vänta med att koppla ifrån. Då ger vi anhöriga mera tid att förstå, vi förklarar och tröstar.

I fem timmar pågick den lilla flickans dödskamp. Föräldrarna närvarade. Fem timmar är en oändlighet. Till slut fick hon ro. Sorg och förtvivlan, förstås.

Långt senare upptäcktes vid obduktion att halterna av narkosmedel och smärtstillande var skyhöga. Hur kunde det komma sig?

En ambitiös åklagare anade ugglor i mossen. Om man ger så höga doser så är det ju aktiv dödshjälp. I vår lagstiftning likställt med mord. Ansvarig läkare hämtades från arbetsplatsen med polis. Inge möda sparades. Analyser och ännu fler analyser till astronomiska kostnader. Ett års utredning av ett misstänkt mord. Eller dråp, som rubriceringen är. Hur den nu kan vara det. Planerat dödande är väl mord. trodde jag.

Frågan är väl också filosofisk. Kan man mörda en hjärndöd person? I så fall mördar man ju alla organdonatorer. Visst måste man väl anse att döden aktivt påskyndas av att hjärtat tas ur kroppen för transplantation? Och var flickan hjärndöd?

Alla dessa frågor känns så fel. Flickan är död. Oundvikligen död. Om hennes sista timmar påskyndades av hänsyn till föräldrarnas vånda så må det väl vara förlåtet. Kanske inte exakt efter regelboken, men empatiskt och begripligt. Etiskt invändningsfritt enligt alla upptänkliga värderingar, när döden är en befrielse, som Ann Heberlein så klokt reder ut.

Vad åklagarna hoppas åstadkomma är för mig mycket oklart. Kanske kan man bevisa att en olämpligt stor mängd av något blev given, kanske fastställa av vem, kanske bevisa att sprutor förväxlats eller att förloppet avsiktligen påskyndats, kanske något annat. Och? Tröstar det föräldrarna? Förbättrar det vården i liknande fall? Kan det vara till någon som helst nytta för någon? Knappast. Har de inget viktigare att göra?

Det verkar inte klokt. Möjligen juridiskt korrekt, men inte klokt.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , ,

Knip käft om Proluma, annars …?

Det är konstigt att den stora omorganisationen av sjukvården i Skåne inte diskuteras nästan alls. En förklaring är kanske att man belagt personalen med munkavle. Den chef som vågar kritisera planerna hotas med avsked. Det berättar läkaren Per Katzman i en intervju i Sydsvenskan. Han avgår nu som chef för diabetesvården i Lund.
Att hota personalen till tystnad är ett lagbrott. Vår yttrandefrihet är garanterad i grundlagen. Liknande hot inom socialvården i Stockholm resulterade bland annat i den så kallade Lex Sarah. Det var inte heller länge sedan en manlig undersköterska blev illa åtgången av sina chefer efter att han berättat om rasistiska tendenser på Södertälje sjukhus. Sjukhusledningen tvingades be om ursäkt, och att förklara sig för JK.
När sjukvården i Stockholm omorganiserades så tvingades läkare i chefsställning att skriva under en olaglig försäkran om tystnad. När detta så småningom upptäcktes så fick arbetsgivaren ta tillbaka sitt agerande. För mig är det obegripligt att vuxna välutbildade akademiker låter sig skrämmas till tystnad. Hotet om avsked kan väl inte imponera på någon i dessa läkarbristens dagar? Yttrandefriheten kan inskränkas men inte om det hindrar den fria debatten i ett demokratiskt samhälle. Såklart.
Det är väl inte det man håller på med? Förhindrar man den fria debatten bland oss som ska vara patienter eller anställda i den omorganiserade vården? Vi vill veta vad våra läkare tycker, eftersom vi har mer förtroende för deras bedömningar än politiker och tjänstemän. Vi är inte heller dummare än att vi kan bortse från partsinlagor och revirpissande.
Man hade så bråttom med besluten att man glömde MBL (medbestämmandelagen). Därför fick besluten som skulle ha tagits på regionstyrelsens möte 6 april skjutas upp till ett särskilt möte 28 april. Detta efter att Läkarförbundet protesterat- Mötet med läkarna skulle vara 14 april, men om detta har inget rapporterats. Förmodligen motsätter sig läkarnas representanter i såväl Lund som Malmö även denna gång, som de gjort vid tidigare beslut. Och blir lika överkörda som då.
Regionen har inte råd med två universitetssjukhus. Politikerna klarar inte att ta debatten. Frågan är inte partiskiljande: alla partier i Lund är emot. Istället har man delegerat absurt mycket beslutsmakt till regiondirektören Sören Olofsson, uppbackad av regionstyelsens ordförande Jerker Swanstein. Istället för att föra en öppen debatt beställde man en dyr konsultrapport som dessutom hemligstämplats. Varför?

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Läkare mördare?

I. Kränkande häktning

Ett hjärnskadat barn har dött, och vid rättsobduktion har man funnit höga halter av smärtstillande (morfin) och lugnande (narkosmedel). Antagligen tillräckligt för att förkorta barnets liv. Om en patient är döende är det vanligt att man lindrar plågan med just smärtstillande och lugnande. Frågan uppkommer då, eftersom dessa läkemedel kan dämpa andningsförmågan och därmed vara farliga. Redan som ung medicinare fick man lära sig att det vore oetiskt att ta hänsyn till det. Det vore omänskligt att låta patienten vrida sig i plågor av smärta och ångest in i döden. Om medicinerna påskyndade döendet så spelade det ingen roll. Syftet var att lindra – aldrig att påskynda döden.

Så långt är nog allt okontroversiellt. Det är i kontakt med verkligheten som dessa principer utformas till praktiskt handlande.

Läkare har sällan nycklar till medicinskåp. Därför måste man kontakta en sköterska när man vill ordinera och administrera läkemedel. Har man talat med tjänstgörande sjuksköterska? Varför sitter inte hon inne åtminstone för medhjälp? Läkaren hade inte ”hittat på” beslutet om att stänga av respiratorn själv. Det gör man under rondlika förhållanden tillsammans med övriga läkare och övrig personal, förankrar hos anhöriga. Det är en längre process som tar flera dagar.

Det är inte alltid så lyckat att ”be anhöriga om lov/råd”. De kan då känna att det är de som tvingas ta ansvar för livsavgörande ställningstaganden. Ytterst bör det vara läkaren som tar det ansvaret, där det ingår att både ha en känsla för vad föräldrarna vill och en förmåga att kommunicera svåra ting med dem. Alla läkare är inte så bra på det, men kan vara utmärkta läkare i övrigt. Ska man bre på och vara övertydlig i en förtvivlad situation, eller ska man uttrycka sig mera inlindat? Hur ska man hinna vara till hands i livets kanske svåraste stund för ett pat föräldrar, när nästa ambulans kommer med ett lika svårt fall?

Gränsdragning och förhållningssätt är så svåra att Socialstyrelsen inte velat/kunnat ge detaljerade instruktioner. Någon undervisning förekommer knappast. Här är varje läkare lämnad åt sitt eget omdöme.

Som ung läkare hände det att jag blev tillfrågad av cancerpatienter som låg på långvården och inte hade långt kvar om det skulle göra ont. Detta var det som man oftast oroade sig för inför den oundvikliga döden. Jag brukade svara att vi hade gott om lugnande och morfin hemma, och att vi kunde samråda om doserna: blev det för djävligt så ökade vi dropptakten så att man kunde slumra ett tag. Om patienten ville vara mera vaken så minskade vi istället. Alla blev mycket nöjda med det svaret. De var alla införstådda med att ett sådant förfarande i värsta fall skulle kunna förkorta deras liv med någon vecka, men ingen jag talat med har tyckt att det ens var viktigt. Flera kramade om mig och sa nåt i stil med ”Gud så skönt, då kan man dö lugn!”

Det är en grannlaga uppgift att inte ge för mycket eller i otid, men inte heller för lite och för sällan. Båda felen är lika stora. Det är därför läkare behöver lång utbildning och praktik innan de blir bra. På en del hjälper inte ens det – det krävs något slags fallenhet eller talang också.

I detta fall slängdes en erfaren kollega i häkte i en vecka för att åklagaren bekvämare skulle kunna samla in bevis. Detta ingrepp i läkarens integritet står inte i proportion till behovet. Ett förhör med en undersköterska kan göra opåverkat av läkaren utan sådana kränkningar. Likaså insamling av journalmaterial.

Är det rimligt att en kollega som av allt att döma lagt ner ett stort och seriöst engagemang i barnets tillstånd och följt alla lagarnas och samvetets bud ska förnedras på detta sätt för att tydliggöra lagtolkningen? Det tycker inte jag. Det är skamligt!

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Jag har placerat min blogg i Bjärredbloggkartan.se!