Ineffektiv psykiatri av oklar kvalitet

Ett problem som identifierats är den låga andelen patientbesök per behandlare och dag, vilket uppskattas till ca 1,5-2 besök. Tydliga mål har nu tagits fram om minst 4 besök per behandlare och dag i vuxenpsykiatrin och 3 besök per behandlare och dag inom BUP.

(Rapport nr 24 – Granskning av psykiatrin inklusive barnpsykiatrin 2009-12-15, sidan 8.)

Varje anställd inom psykiatrin tar alltså emot 1-2 besök om dagen. I genomsnitt. Det betyder att det finns de som tar emot fler och färre. Rapporten anger inget mått på spridningen av värdet – till exempel hur många som ligger under 1 besök per dag eller hur många som tar emot fler än två om dagen.

Om man som planerat kan öka produktiviteten från 1,5-2 till 4 besök per dag så skulle man kunna avskeda 30-50% av de anställda och ändå ha samma besöksantal som idag.

Samma mängd vård till halva priset. Snacka om besparing.

Men det ingår inte i planerna att avskeda någon. Man tänker sig antagligen att produktivitetsökningen ska resultera i mera vård i form av flera besök i öppenvården. Något resonemang om hur många besök som behövs finns inte, men av erfarenhet vet man att behovet av sjukvård verkar vara näst intill oändligt. Det utvidgar sig så att det fyller det tillgängliga utrymmet (utbudet) – precis som gaser.

Det är utmärkt att man uppmärksammat detta problem, som i högsta grad drabbar patienterna i form av väntetider och bristande tillgänglighet.

Nästa steg är att ställa krav på besökens kvalitet. Ersättningssystemen baserar sig fortfarande på kvantitet. En samvetslös vårdgivare kan enkelt tjäna pengar på det. Det enklaste är att pruta på besökens längd. Det kostar naturligtvis dubbelt så mycket med en timmes terapisamtal som en halvtimmes.

Man kan faktiskt även inom psykiatrin ha bagatellartade besök, t ex ”antabushämtare”. Dessa patienter ska bara under kontroll dricka en mugg med en upplöst antabustablett. Det tar 10 sekunder. Sedan ska de ofta jäkta iväg till jobbet. På en typisk antabusmottagning gör man på morgonen i ordning en bricka med tiotals muggar, som sedan patienterna hämtar på löpande band. Många har detta krav på sig från arbetsgivare eller annan för att få behålla jobbet eller vissa ersättningar.

(Antabuspatienter har inte bara bråttom till jobbet. Några skyndar sig ut för att kräkas upp sin antabus i närmaste buske, så att man sedan kan dricka alkohol utan obehagliga konsekvenser.)

Man får lika mycket i ersättning för en sådan insats på 1 minut som ett ambitiöst terapisamtal på en timme. Gissa vad en girig vårdgivare kommer att satsa på.

En annan guldgruva är receptförnyarna. Ofta kan ett recept på en medicin som redan fungerar bra förnyas på telefon. Det får man ofta ingen ersättning alls för. Om man istället kallar patienten till ett besök så utgår vanligt besöksarvode. Om patienten inte ”krånglar” så tar det 5 minuter att förnya ett recept på t ex en antidepressiv medicin, som ska tas i 6-9 månader efter att man blivit frisk. En tumregel är att man kan skriva ut medicin för 3 månader i taget, och även se till att det går att ta ut flera gånger på samma recept. Praktiskt för både patient och doktor. Å andra sidan kan man kamma in lättförtjänta pengar genom att bara skriva ut för en månad i taget och kräva återbesök varje gång.

De vårdgivare som har rymligast samvete kommer på sikt att konkurrera ut de mer seriösa. Därför måste man redan nu ställa krav på vad som ska arvoderas. Inte bara räkna besök. I upphandling av privat vård är detta särskilt angeläget eftersom kravet på affärsmässig vinst är större än i offentlig vård.

Ett annat sätt att minska kostnaderna är att dra ner på verksamhet som inte kan debiteras: telefontider, möten, utbildning, studiedagar, ”administration” och handledning. Det innebär ofta rena ”kostnader” – alltså inkomstbortfall då det sysselsätter personal utan att producera besök. Man kan misstänka att sådana verksamheter förekommer i överflöd i den verksamhet som bara tar emot en eller annan patient om dagen. Men om man helt inställer dessa kringaktiviteter så blir vårdkvaliteten lidande. Man tappar kontinuitet, vårdplaneringen blir lite hipp som happ och patienterna blir illa omhändertagna. De kommer på besök, och återbesök, men inget väsentligt blir gjort annat än att vårdgivaren får betalt.

I Skåne blir en allt större del av psykiatrin privatiserad. Det är nog en nödvändighet om det ska bli någon förändring. Det är förstås ingen garanti för en bättre vård, men kan vara en bra början. För en verklig förbättring krävs noggrann uppföljning.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Lat personal i psykvården!

Läkartidningen har en artikeln med titeln Det ska fan vara chef i psykiatrin. Det är en avgående klinikchef i södra Stockholm som tycker att det har blivit för mycket. Han störs av dåliga kvalitetsmått som telefontillgänglighet och GAF-skattning samt att dessa ändras från år till år och rör till budgeteringen. Det är numera påfallande hur sällan patienterna verkar utgöra något större problem i sjukvården. Det är alarmerande. Istället för att patientern sätts i centrum, en innehållslös kliché som väl står i vartenda policydokument nuförtiden, så stressas vårdpersonalen av administrativa rutiner. Det är kvalitetskontroller och trilskande datasystem som tar stor kraft från den som egentligen är satt att bota trasiga själar.

Min erfarenhet som tidigare klinikchef och överläkare i SLL är att produktiviteten (styrfarten) i samtliga personalgrupper var absurt låg utan att någon brydde sig. Statistiken för öppenvården visade på 0,5-2 patientbesök per dag, inklusive ”medicinhämtare” (5-minuterskontakter). Detta inte minst i de södra sjukvårdområdena. Köerna blev långa, och nästan alla kameler för stora för att passera nålsögat: ”Det här är inte vårt bord.”

Ni ska nog vara glada att man använt så barmhärtigt diffusa mått på effektivitet: telefontillgänglighet och GAF. Om de hade mätt hårddata: patienttid (tid med patienten i rummet) för varje anställd, så hade väl merparten av medarbetarna kunnat avskedas, och därmed få avbryta sina möten, ronder, konferensresor, kurser, handledningar, vidareutbildningar, stödsamtal, internetsurfing, sena ankomster, långa luncher, fika- och rökpauser och tidiga hemgångar, som alla tar tid från det egentliga arbetet med patienter. De ger dessutom upphov till bristande motivation, desorganisation, patientköer, vantrivsel, interna konflikter och sk. utbrändhet som kostar mycket i form av rehabilitering och vikarier, vilket gör systemet ännu mindre produktivt. Indirekt kostar det: patienter som lämnas åt sitt öde, fast man redan betalat för deras vård.

Carema Hjärnhälsan låter som en frisk fläkt. Har bara hört gott om deras mottagning här i Lund. De kan nog nästan komma upp i samma produktivitet som privatläkarna har. Det innebär ungefär fem 50-minuters patientbesök om dagen, fyra dagar i veckan hos en specialistutbildad psykiatriker för att dra in lönen och nödvändiga kringkostnader. Ett läkarbesök på 50 minuter får kosta dryga tusenlappen, inklusive: lokalhyra, administration, avskrivning på inventarier, övrig personal etc. I landstinget kostar ett sådant besök, som sällan går att uppbringa utan lång väntetid, minst det tiodubbla.

Tacka fan för att skattebetalarna vill ha valuta för pengarna. Tänk på patienterna för en kort sekund, så ser ni att det inte är orimligt med mätbara prestationsmått, t ex patientminuter per tusenlapp. Det finns inget tak för hur sofistikerad man kan vara under sina 50-minuterspass, men de måste materialiseras/komma till stånd/bli av först. Man måste lyfta på bakdelen och börja jobba. Och det kommer nog inte ske utan ett paradigmskifte eller organisationsbyte.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , ,

Lord of the Lean

Den strategiske chefen för lean heter Magnus Lord. Han är både läkare och managementproffs. Det är han som brinner för att tillämpa Toyotas koncept i sjukvården.

Proluma har mycket att lära av honom. Implementering måste ske nedifrån – inte med karta från en konsultfirma som överlämnas till sjukhusdirektörerna för genomförande. Det är grundläggande när det gäller lean.

Samla alla kolorektalkirurger (t ex) i Lund och Malmö och låt dem komma överens om hur man på bästa sätt organiserar sitt arbete så att det blir så effektivt lätt som möjligt för dessa hårt prövade patienter. De kommer förmodligen upp med en smartare idé än en konsultbyrå. Blir det bara revirpissande så får man skylla sig själva. Då, men först då, får cheferna gå in med ett gordiskt hugg.

Om man låter processen ta tid, så kommer man vinna tid på slutet. Processen blir faktiskt aldrig färdig. Kort går det ut på tre saker: Ständig förbättring, Gå och kolla själv och Respektera andra. Jag har tyvärr inte hittat någon svenskspråkig referens, bara engelska.

Sjukvården i Sverige har en pinsamt låg produktivitet (vi får för lite sjukvård för pengarna), skrämmande hög felprocent (många lider eller dör bortglömda i oändliga ”utredningar” och av felbehandlingar) och låg tillgänglighet (långa köer till telefoner och behandling) i internationella jämförelser. Sjukvårdsadministratörer är besatta av budgeten och de årliga 5% som ska sparas. Ingen av dem jag träffat har strävat efter ständiga förbättringar, varit och kollat själv eller respekterat andra. Inte i någon nämnvärd omfattning.

Lord koncentrerar sina insatser på Lunds sjukvårdsområde där han har sjukhuschefens fulla stöd. Hoppas att tankarna sprider sig till resten av regionen och landet också.