Slut som psykiatriker

Så har jag sagt upp mig med omedelbar verkan. Det blev tre månader på deltid i den privata psykiatrin.

Det var en upplevelse på gott och ont. Det högt uppdrivna tempot med ständigt överbokad kalender – 8-10 förbokade besök per dag – tärde på mig. Till slut fick jag sådana problem med stressmage och ledbesvär att det blev omöjligt att fortsätta.

Det roliga var att jobba igen, träffa patienter och få arbetskamrater. Jag ingick i ett litet team tillsammans med en sjuksköterska som även var koordinator, en psykolog och en kurator. De var nog de mest professionella medarbetare jag någonsin haft förmånen att arbeta ihop med. Dessutom mycket vänliga och samarbetsvilliga. Det känns vemodigt att lämna dem. De är på semester, och när de återvänder så är jag borta. Inte för att jag var så viktig. Det finns andra doktorer som hoppar in och som också verkade duktiga. Men jag kommer att sakna arbetskamraterna.

Verksamheten var ganska ny, hade bara funnits ett knappt år. Den hade inte hunnit få någon ordentlig form utan fungerade mera som fyra separata privatmottagningar. Inte ens någon klinisk konferens där man diskuterade patientärenden eller remisser. Nya patienter fördelades helt enkelt på någon av medarbetarna, och någon utvärdering eller gemensam vårdplanering förekom inte. Även de andra drunknade i ärenden som bokades in från höger och vänster. Till slut blev det svårt att boka återbesök i rimlig tid på grund av alla nybesök och akutärenden.

Ledningen var van vid somatisk vård, och förstod aldrig riktigt psykiatrins särskilda förutsättningar.

På sikt kan det möjligen bli bra, men med nuvarande brist på organisation så tror jag att de kompetenta anställda kommer att bytas ut mot mindre kvalificerad eller mer krävande personal. Men så är det alltid i början av en ny verksamhet innan den funnit sin form.

Men jag börjar uppenbarligen bli för gammal för att bara slita som en arbetshäst i en obefintlig struktur. Å andra sidan tycker jag att det var roligt att jag klarade av det mycket krävande arbetet under såpass lång tid. Man vet ju aldrig förrän man prövat. Patienter och arbetskamrater verkade i alla fall nöjda trots de pressade omständigheterna.

Har redan skrivit en del om suboptimala incitamentsstrukturer, att det lönar sig att vara mindre nogräknad och att fiffla. Kanske återkommer till det, men det var inga stora överraskningar på det planet.

Annonser

Ineffektiv psykiatri av oklar kvalitet

Ett problem som identifierats är den låga andelen patientbesök per behandlare och dag, vilket uppskattas till ca 1,5-2 besök. Tydliga mål har nu tagits fram om minst 4 besök per behandlare och dag i vuxenpsykiatrin och 3 besök per behandlare och dag inom BUP.

(Rapport nr 24 – Granskning av psykiatrin inklusive barnpsykiatrin 2009-12-15, sidan 8.)

Varje anställd inom psykiatrin tar alltså emot 1-2 besök om dagen. I genomsnitt. Det betyder att det finns de som tar emot fler och färre. Rapporten anger inget mått på spridningen av värdet – till exempel hur många som ligger under 1 besök per dag eller hur många som tar emot fler än två om dagen.

Om man som planerat kan öka produktiviteten från 1,5-2 till 4 besök per dag så skulle man kunna avskeda 30-50% av de anställda och ändå ha samma besöksantal som idag.

Samma mängd vård till halva priset. Snacka om besparing.

Men det ingår inte i planerna att avskeda någon. Man tänker sig antagligen att produktivitetsökningen ska resultera i mera vård i form av flera besök i öppenvården. Något resonemang om hur många besök som behövs finns inte, men av erfarenhet vet man att behovet av sjukvård verkar vara näst intill oändligt. Det utvidgar sig så att det fyller det tillgängliga utrymmet (utbudet) – precis som gaser.

Det är utmärkt att man uppmärksammat detta problem, som i högsta grad drabbar patienterna i form av väntetider och bristande tillgänglighet.

Nästa steg är att ställa krav på besökens kvalitet. Ersättningssystemen baserar sig fortfarande på kvantitet. En samvetslös vårdgivare kan enkelt tjäna pengar på det. Det enklaste är att pruta på besökens längd. Det kostar naturligtvis dubbelt så mycket med en timmes terapisamtal som en halvtimmes.

Man kan faktiskt även inom psykiatrin ha bagatellartade besök, t ex ”antabushämtare”. Dessa patienter ska bara under kontroll dricka en mugg med en upplöst antabustablett. Det tar 10 sekunder. Sedan ska de ofta jäkta iväg till jobbet. På en typisk antabusmottagning gör man på morgonen i ordning en bricka med tiotals muggar, som sedan patienterna hämtar på löpande band. Många har detta krav på sig från arbetsgivare eller annan för att få behålla jobbet eller vissa ersättningar.

(Antabuspatienter har inte bara bråttom till jobbet. Några skyndar sig ut för att kräkas upp sin antabus i närmaste buske, så att man sedan kan dricka alkohol utan obehagliga konsekvenser.)

Man får lika mycket i ersättning för en sådan insats på 1 minut som ett ambitiöst terapisamtal på en timme. Gissa vad en girig vårdgivare kommer att satsa på.

En annan guldgruva är receptförnyarna. Ofta kan ett recept på en medicin som redan fungerar bra förnyas på telefon. Det får man ofta ingen ersättning alls för. Om man istället kallar patienten till ett besök så utgår vanligt besöksarvode. Om patienten inte ”krånglar” så tar det 5 minuter att förnya ett recept på t ex en antidepressiv medicin, som ska tas i 6-9 månader efter att man blivit frisk. En tumregel är att man kan skriva ut medicin för 3 månader i taget, och även se till att det går att ta ut flera gånger på samma recept. Praktiskt för både patient och doktor. Å andra sidan kan man kamma in lättförtjänta pengar genom att bara skriva ut för en månad i taget och kräva återbesök varje gång.

De vårdgivare som har rymligast samvete kommer på sikt att konkurrera ut de mer seriösa. Därför måste man redan nu ställa krav på vad som ska arvoderas. Inte bara räkna besök. I upphandling av privat vård är detta särskilt angeläget eftersom kravet på affärsmässig vinst är större än i offentlig vård.

Ett annat sätt att minska kostnaderna är att dra ner på verksamhet som inte kan debiteras: telefontider, möten, utbildning, studiedagar, ”administration” och handledning. Det innebär ofta rena ”kostnader” – alltså inkomstbortfall då det sysselsätter personal utan att producera besök. Man kan misstänka att sådana verksamheter förekommer i överflöd i den verksamhet som bara tar emot en eller annan patient om dagen. Men om man helt inställer dessa kringaktiviteter så blir vårdkvaliteten lidande. Man tappar kontinuitet, vårdplaneringen blir lite hipp som happ och patienterna blir illa omhändertagna. De kommer på besök, och återbesök, men inget väsentligt blir gjort annat än att vårdgivaren får betalt.

I Skåne blir en allt större del av psykiatrin privatiserad. Det är nog en nödvändighet om det ska bli någon förändring. Det är förstås ingen garanti för en bättre vård, men kan vara en bra början. För en verklig förbättring krävs noggrann uppföljning.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Vem ansvarar för privat sjukvård?

Tekniskt sett är svaret enkelt. Den privatdrivna sjukvården finansieras av skattepengar, och därmed är det politikerna som har ansvaret.

I och med att man upphandlat vård så övergår det rena driftsansvaret på den privata vårdgivaren, men ansvaret för att medborgarna får den vård de betalt för ligger kvar hos politikerna. De ska därför noggrant följa upp verksamheter som de upphandlat.

Att lägga ut ansvaret för vårdens drift på en extern entreprenör kan ge flera fördelar. Man slipper att själv administrera denna del av vården, och det kan vara lättare att komma tillrätta med gamla surdegar i en dåligt fungerande organisation. Man börjar på ny kula, ofta med samma personal, men med nytt ledarskap.

Man får också en ny incitamentsstruktur, dvs. utföraren, entreprenören kan tjäna (pengar) på att göra ett bra jobb. Det är en avgörande skillnad. Men det gör det förstås ännu viktigare med uppföljningen. Det är politikerna, upphandlarna – köparen – som måste precisera vad det är han vill ha för sina pengar (mätbara mål) och sedan avgöra om han fått vad han betalt för eller blivit blåst på konfekten: uppföljning.

Ersättningssystemen blir lätt manipulerade. Om man får betalt per besök så kan man se till att patienterna får göra fler och kortare besök. Om man får betalt för en viss diagnos eller operation så kan man vidga gränserna för denna diagnos så att även lite lättare gränsfall kommer med. Uppföljningen måste därför vara aktiv och förutseende (finurlig och inte helt förutsägbar).

Så har Region Skåne t ex framgångsrikt upphandlat psykiatrisk vård för norra Lund och Kävlinge för några år sedan. Det blev både billigare och bättre än när landstinget själv ansvarade. Nu upphandlar man även den öppna psykosvården för denna region. Man kan alltid hoppas att det blir samma entreprenör som för den övriga psykvården. Annars finns det väl en uppenbar risk för fragmentering mellan psykos och icke-psykos samt mellan norr och söder. Den slutna vården bedrivs fortfarande av Regionen själv. Hur beroende öppen- och slutenvård är av varandra vet man bara om man jobbat där själv. Det finns uppenbara intressekonflikter och gemensamma mål. Därför är det viktigt att ha en incitamentsstruktur – ett ersättningssystem – som motverkar att man bollar patienter mellan varandra med det evinnerliga: det här är inte mitt bord.

Det är viktigt att uppföljningen av de gamla och nya verksamheterna är levande och inte fastnar i gamla hjulspår. Upphandlingarna sker ofta på 5-års tid. När dessa år gått görs en ny upphandling. Då måste man göra nya specifikationer på vilka krav man vill ställa på verksamheten (kravspecifikation vid upphandling). Inte bara upprepa de gamla. Det kräver stor kompetens och inblick i verksamheten att utforma sådana kravspecifikationer vid upphandlingar. Det är lätt att hamna i flummiga målsättningar som inte går att avgöra om man nått. ”God psykisk hälsa” är ett meningslöst uttryck om upphandlare och entreprenör inte är överens om hur det ska mätas. ”Tusen öppenvårdsbesök” är inte heller ett särskilt bra prestationsmått om man inte anger hur lång tid patienten har på sig och hos vem besöket sker: en kvart hos en mentalskötare är betydligt billigare än en timme hos en psykiatrisk specialistläkare.

Kompetensen vid upphandlingarna och effektiviteten i uppföljningen är det avgörande för om vi får valuta för våra skattepengar när de går till privat utförd vård.

I Region Skåne är det inte lätt att få en inblick i upphandlingarna. Hur jobbar man med kraven? Vem ansvarar för en tuff uppföljning? Hur sörjer man för kontinuitet mellan upphandlingarna? Hur undviker man att det blir ett lapptäcke av entreprenörer som tävlar i att slippa ta patienter?

När jag letar på nätet hittar jag ingen redovisning alls. Inte ens vilken del av budgeterade medel som går till privata vårdproducenter. Än mindre hur de klarar av att följa kraven som ställdes vid upphandlingen.

Där behövs verkligen mera transparens. Patienterna är en viktig del av uppföljningen. Vi vanliga medborgare som blir patienter förr eller senare vet om vi fick bra vård eller inte. Det är också vi som stått för betalningen via våra skattepengar. Så fråga medborgarna. De brukar veta både vad som ska stå i kraven och om man fick det man betalt för.

Hittills har jag aldrig hört talas om att man ringer upp patienter och frågar om de fick den avsedda vården. Det är väl den enklaste och effektivaste uppföljningen man kan göra. Personnummer, identitet, besöksdatum etc. finns redan i betalningsunderlagen, så det är bara att ringa och fråga.

Det är inte helt okänt att vissa privata vårdgivare bara bokar in lite besök på måfå utan att patienten ens varit där. Man kan också boka in kostnaden för något som tar två timmar, fastän det bara tog en kvart. Sådant skulle man lätt hitta genom att ringa slumpvis utvalda patienter. De skulle säkert bli glada att ha någon att anförtro sig till om de blivit illa bemötta. Någon med makt att ändra på saker och ting.

Det är ett gratisråd som jag gärna vidarebefordrar. En metod för att ”säkra kvaliteten” (ett avskyvärt begrepp, i och för sig) som är enkel, begriplig och patientvänlig.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Systemfel i psykiatrin.

I en hjärtskärande artikel i DN berättar brodern till en schizofren patient hur vården sett ut fram till den dag då allt tog slut med ett självmord.

Det är ingen uppbygglig läsning. Schizofreni är en allvarlig sjukdom som drabbar ungefär en procent av befolkningen – alltså många tusen patienter. Prognosen är osäker. Man brukar säga att en tredjedel blir allt sämre, en tredjedel oförändrade och en tredjedel förbättrade. Det finns beskrivet organiserade vårdformer som påverkar prognosen till det bättre, men i Sverige har vården istället blivit allt sämre med åren. Allt fler patienter dör allt yngre, och av självmord. Med nuvarande bristfälliga organisation av vården med dålig kontinuitet, illa fungerande samband mellan öppenvård och slutenvård, mellan vården, socialvården, arbetsförmedling, försäkringskassa och andra ”samarbetsparter” så är det mer som ett ogenomträngligt träsk. Få patienter får den vård de förtjänar.

Genom psykiatrins förfall har ett negativt urval skett i personalen på alla nivåer: från politiker och administratörer till överläkare och mentalskötare så sjunker ambitionsnivån. Alla, inklusive förtvivlade anhöriga, tvingas anpassa sig till en nivå bortom all värdighet. Den skammen är en anledning för mig att inte jobba inom den reguljära psykiatrin. Jag skulle inte kunna se patienter och anhöriga i ögonen med bibehållen självkänsla. De senaste tio åren har jag jobbat som privatpraktiker och kunnat hjälpa dem som inte var lika illa ute. Numera är jag hemmaman, och upplever inte precis att vården skriker efter min kompetens.

Min egen syster dog genom självmord efter att ha varit psykiskt sjuk i 20 år. Det var längesedan. Under tiden som ”anhörig” hann jag gå från gymnasist till specialist i psykiatri. Aldrig någonsin efterfrågades jag som anhörig från vårdens sida. Tvärtom misstänkliggjordes familjen. Detta trots att hon vårdades av kolleger som jag kände genom jobbet. Många gånger innan jag själv blev psykiatriker har jag blivit förnedrad, då jag som anhörig följt min syster till psykakuten, så jag har sett bedrövelsen från båda sidor.

Hon ville inte att familjen skulle lägga sig i vanvården, då hon var rädd att bli bestraffad med ett ännu sämre bemötande. En enda gång kontaktade jag hennes överläkare, då hon låg hemma halvt medvetslös av övermedicinering i sin egen avföring. Öppenvårdsteamet hade just varit där och konstaterat att allt fungerade bra. Då blev jag förbannad och talade klarspråk, trots min systers protester. Då gick det bra att bli inlagd, något som annars inte ansetts behövligt. Men ingenting ändrade sig i grunden för det.

Det är med sorg jag tänker på min systers sjukdom och död, men än värre är minnena av den avskyvärda vanvård hon utsattes för.

I början av hennes långa sjukdomsperiod fanns de gamla psykiatriska sjukhusen kvar. Vården där lämnade mycket i övrigt att önska men var en bättre miljö för de svårast sjuka än den frånvaro av vård som präglar dagens situation. Man hade trots allt aktiviteter, arbetsrehabilitering, sjukgymnastik och sociala evenemang för dem som behövde det. Var finns det nu?

En ung person som insjuknar i schizofreni är vanligen i 20-30-årsåldern. De har ett helt liv framför sig. Oavsett sjukdomens svårighetsgrad skulle det kunna fyllas med en meningsfull vardag, men det är inte lätt. Det kräver en organisation och ambition som helt saknas idag. På grund av den framodlade inkompetensen och bristande ambitionen ser jag mycket mörkt på möjligheten att det sker en förbättring under min livstid.

Jag kan bara beklaga. De goda krafterna har för länge sedan flytt skeppet. De nya som kommer till blir snart desillusionerade och slutar eller demoraliseras. Kvar blir bottenskrapet. Från professorsnivå till städerskor. Politikersnacket om den duktiga personalen som sliter med sina knappa resurser är en amsaga som politiker tar till för att bli omvalda. De har väl aldrig satt sin fot i den verkligheten, antar jag. Det är inte pengar som saknas, men det är det enda de inkompetenta vårdpolitikerna förstår sig på: budgetsifforna. Därför uppstår heller ingen kvalificerad diskussion om den psykiatriska vanvården. Det som saknas är nästan allt annat: ambition, organisation, moral, kompetens, passion, människosyn, arbetsglädje, motivation, incitament, vårdutveckling, vettig klinisk forskning … Patienten i centrum: tjenamors!

Jo, psykiatrin lider av systemfel. Nog är det så. Psykiatrin har själv blivit sjuk. Men jag ser inte vem som ska bota psykiatrin. Jag önskar att jag visste, och att jag var mindre pessimistisk.

Läs även andra bloggares åsikter om , ,

Psykiatrisk privatmottagning inte längre till salu

Obs! Uppdaterat i juli

Inte aktuellt längre. För mer information se information i nytt inlägg.

Från 1 april får läkare och sjukgymnaster som har en privatmottagning som är etablerad enligt den nationella taxan överlåta sin etablering till någon annan med rätt komptetens.

Den nationella taxan innebär att besök är kostnadsfria för patienterna när de kommit upp i frikort (900 kr per 12-månadersperiod). Dessutom billigare dessförinnan. Konsultationer på t ex lab och röntgen betalas av landstinget.

Eftersom överlåtelse hittills inte varit möjlig, så är det ingen som vet vad en ”etablering” är värd i pengar. Priset är alltså mycket förhandlingsbart.

För egen del har jag en vilande praktik i psykiatri i Stockholms läns landsting. Vilande eftersom jag sedan en tid bor i Skåne för att kunna ägna mig åt studier/forskning, och det ser ut att fortsätta så. Helst skulle jag vilja byta rakt av med en kollega i Skåne, som vill flytta sin praktik till Stockholm. Man måste nämligen fortfarande hålla sig inom det landsting där man etablerade sig från början.

Men är det någon som känner någon som är intresserad, så får man gärna höra av sig med frågor. Själva överlåteseförfarandet sköts av landstinget som utannonserar enligt konstens alla EU-regler om konkurrensneutralitet etc i en databas, som nog bara få känner till. Ev. annonser i t ex Dagens Medicin eller Läkartidningen får jag nog bekosta själv.

Men Landstinget måste ta hänsyn till vissa önskemål från mig när de utser vinnare av anbud. Jag har också vetorätt, och kan dra in annonseringen om jag inte är nöjd. Därför är det viktigare att vi kommer överens om något bra än att man lägger högsta bud.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,