Amatörernas julafton – Breiviks diagnos

Sedan Breiviks rättspsykiatriska undersökning blivit klar har det blivit amatörernas julafton. Nu kan alla ha synpunkter på psykiatrisk diagnostik – även de som helt saknar kunskap på området.

Värst är väl den (motbjudande) Mustafa Cans förvirrade utläggning i SvD. Det är en osammanhängande drapa som jag inte ens orkar kommentera på annat sätt än att SvD brustit i sin kvalitetsgranskning. Vad har Schopenhauer med saken att göra annat än som ren namedropping?

DN inte varit sämre – tvärtom. Där har det utbrutit ett professorsgräl mellan professorerna Cullberg och Levander. Cullberg har gjort sig känd och förmögen på populärvetenskapliga och elementära läroböcker i psykologi. Om jag minns rätt så är han professor i psykoterapi. Att han skulle ha några rättspsykiatriska kvalifikationer känner jag inte till – och detta märks i hans ”resonemang”. Ändå har han mage att kritisera de norska rättspsykiatrikerna för att vara  ”oprofessionella och fantisilösa”. OK för oprofessionella, men vem vill ha fantasifulla rättspsykiatriska utlåtanden? Hur tänkte Cullberg där?

Inte heller i hans invändningar mot schizofrenidiagnosen hittar jag något av substans. Tvärtom en massa okunnighet, som påpekats av den mer sakkunnige professorn Sten Levander. Pinsammast är väl Cullbergs påstående att schizofrena saknar förmåga att agera så planerat och genomtänkt som Brevik har gjort. Ett riktigt vulgärt och okunnigt argument från en som borde veta bättre.

Cullberg fortsätter sitt tjafs i DN, och gör sig till allmänt åtlöje genom att låta publicera en artikel på en så låg professionell nivå. Han tycks inte veta vad temporallobsepilepsi är, något som Levander, helt adekvat nämnt som en så kallad differentialdiagnos, det vill säga en diagnos som man ska ta med i beräkningen.

DN Debatt har också låtit publicera en konstig artikel av en för mig okänd psykoterapeut, som inte bidrar med så mycket klarhet precis. Tvärtom är resonemangen lika oklara som åsikterna är bergfasta – ett tecken i tiden. Här lanseras den smått galna teorin att rättspsykiatrikerna i själva verket medvetet ljuger. De vet att Breivik är frisk, men påstår motsatsen för att inte riskera att han får efterföljare. Man tar sig för pannan.

På nätet och i andra publikationer finns det hur många kommentarer som helst. Ingen synpunkt är för korkad för att framföras. De flesta går ut på att om Breivik nu är schizofren och inte kan dömas till fängelse, så är det så upprörande att han inte bör få denna diagnos. Det är en monumental uppgift för folkbildare att förklara varför ett sådant resonemang strider mot alla vedertagna logiska, humanitära, psykiatriska och juridiska principer. Jag orkar inte länka till sådant. Den som mot förmodan är intresserad får googla.

Nu kan vilken idiot som helst bli publicerad, tycks det. Dagspress med ambitionen att verka för en seriös debatt sviker sitt uppdrag. Redaktörerna kan uppenbarligen inte skilja på guld och kattskit. Det är tråkigt, för sakfrågan är intressant.

För den som är intresserad av en mer seriös och fördjupad diskussion om Breiviks diagnos får jag rekommendera mitt eget inlägg från i somras. Inte bara för att kunna säga ”vad var det jag sa”. De efterföljande kommentarerna till inlägget belyser flera viktiga synpunkter på ämnet. Inte bara psykiatrisk diagnostik utan även sociala, juridiska och politiska aspekter på psykiskt störda förbrytare.

Annonser

Breiviks diagnos

Det är roligt att ha rätt, och ännu roligare att få rätt. Vi är många som bär på ett undertryckt Vad var det jag sa?

I mitt inlägg i juli förde jag en lång diskussion där jag argumenterade för att Breivik lider av en paranoid schizofreni – tvärs emot vad de flesta experter som tidningarna intervjuat ansåg.

I diskussionen framkom också intressanta påpekanden från kommentatorer.

Nu verkar det som om den rättspsykiatriska undersökningen i Norge kommit fram till samma diagnos.

Några har reagerat negativt på detta besked eftersom det innebär att han inte ska straffas, utan dömas till vård, ungefär som skulle ha skett i Sverige. I det ursprungliga inlägget argumenterar jag även för varför detta har uppenbara fördelar för samhället.

För er som inte läst den tidigare och som är intresserade av denna fråga kan jag rekommendera såväl den ursprungliga bloggposten som diskussionen efteråt.

Breivik schizofren?

Meningarna går isär när det gäller diagnosen på mördaren Anders Behring  Breivik (ABB).

Rättpsykiatrikern Sten Levander verkar ganska ensam om att anse att ABB lider av ett vanföreställningssyndrom med grandiosa föreställningar om sin egen person (storhetsvansinne).

Psykiatrikern Ulf Åsgård är expert på gärningsmannaprofiler, och anser att ABB är väsentligen frisk ur psykiatrisk synpunkt, men har drag av personlighetsstörning och tvångsmässighet.

Eva-Marie Laurén är överläkare och specialist i rättspsykiatri . Hon tror inte att ABB har någon allvarlig psykisk störning i (den svenska) lagens mening.

– Nej det finns inget som hittills tyder på att han skulle ha en sviktande verklighetsförankring, att han skulle ha en störd uppfattning av sin omvärld, och han har ju inte en psykossjukdom utan en udda personlighet, säger Eva-Marie Laurén.

Ett märkligt påstående.

Andra pratar om personlighetsstörning och om tvångsmässighet.

Exakt vilken personlighetsstörning skulle kunna ge dessa symtom? Inte någon som jag känner till. Numera räknar man in även paranoida, schizoida och schizotypiska personlighetsstörningar, men gränserna till schizofreni är oklara. De vanliga personlighetsstörningarna – antisocial, borderline, narcissistisk, histrionisk (”hysterisk”) – är inte mördare. Inte heller fobiker eller tvångsmässiga personer.

Enligt min uppfattning lider ABB av schizofreni, sk. paranoid schizofreni. Det är i alla fall den diagnos som tycks stämma bäst på den person som skrivit det mer än 1500 sidor långa manifestet om sin syn på världen, politiken och sig själv. Diagnosen vanföreställningssyndrom kan sägas vara ungefär detsamma som paranoid schizofreni, så jag delar i stort sett Sten Levanders bedömning.

Två faktorer försvårar diagnosen. För det första är ABB mycket intelligent. Det framgår av hans resonemang och språkbehandling. Gissningsvis kan hans intelligenskvot ligga kring 140-150, alltså betydligt över genomsnittet. Det är en bra illustration till att intelligens inte är detsamma som begåvning eller omdöme, utan en ganska teknisk färdighet. Det andra är att han spelar frisk, vilket kallas att dissimulera – motsatsen till att simulera, där man ju spelar sjuk.

Eller kanske mera korrekt, att han försöker spela ”normal”. Han anser sig säkert inte vara sjuk eller störd alls. Tvärtom. Han har lagt ner flera år av sitt liv på att förklara för oss andra hur saker och ting egentligen ligger till genom sitt omfattande manifest. Men han förstår oftast när hans ”insikter” går på kollisionskurs med den allmänt vedertagna uppfattningen. Han rekommenderar därför vid flera tillfällen att man låtsas som om man har den accepterade ståndpunkten av taktiska skäl. Annars riskerar man att folk tar avstånd. Så tror jag att han tänkt när det gäller bilden av den egna personen också.

Massmord utförs huvudsakligen av två kategorier inom rättspsykiatrin: psykopater och just personer med paranoid schizofreni.

Annars, utanför psykiatrin, är det också psykiskt friska personer som blir massmördare, men det är i krig och bland terrorister, som anser sig indragna i krig. ABB anser sig tillhöra den senare gruppen – ett slags gerillasoldat som slåss för den kristna, västerländska kulturens överlevnad, psykiskt frisk. Jag delar inte den uppfattningen.

Psykopater skriver inga manifest. Men en annan välkänd massmördare är också känd för sitt manifest, nämligen unabombaren Ted Kaczynski. I samband med rättegången bedömdes han som paranoid schizofren, men inte sjukare än att han kunde genomgå en rättegång. Hans manifest är kritiskt mot den teknologiska utvecklingen och mot vänsterpolitik – inte helt olikt Breiviks manifest. Det hävdas att vissa partier är direkt kopierade. Kaczynski tyckte också att samhället hade spårat ur, och ville rädda världen med sitt agerande. Han var universitetslärare i matematik, och anses mycket intelligent. Inte heller hos honom kunde man finna några uppenbara, traditionella psykossymtom, utan bara likartade ”subtila” vanföreställningar.

Flera psykiatriker hävdar att ABB har en rimlig bild av verkligheten – att han inte har en störd verklighetsuppfattning. ABB:s politiska åsikter är underbyggda av massvis av fakta som är svåröverskådliga. Det skulle inte förvåna mig om det mesta han påstår är riktigt. Hans anvisningar för hur man går till väga för att skaffa vapen och tillverka sprängmedel förefaller adekvata.

Men det finns flera konstigheter. Alla fakta staplas på varandra ungefär som en rättshaverist kan göra för att på stort utrymme argumentera för sin sak. Alla argument är i och för sig korrekta, men helheten blir irrelevant. Ofta för att författaren inte kan skilja på smått och stort. En rättshaverist kan lägga ner år av arbete på att ”bevisa” att han fått fel växel tillbaka. Han är pedantisk. Det irrationella ligger inte i att han har fel, utan i att han lägger ner oproportionerlig ansträngning på en bagatell.  Rättshaverister är ofta paranoiker. Eller blir det. I början är vanföreställningarna mera diskreta – så småningom blir de bisarra.

I manifestet ges detaljerade anvisningar för hur man ska få tag på vita handskar till sin tempelriddaruniform. Avsnittet om tempelriddarna innehåller också pedantiska anvisningar om ordnar, kläder, regler och ritualer. Hur gravstenen ska utformas – i detalj.

I avsnittet om hur man skaffar polisuniform föreslås att man ska sy den själv, och förövaren tipsar om att man kan köpa symaskin billigt på nätet. Detta i ett manifest om den västliga civilisationens undergång. Det är inte proportionerligt. Det borde finnas viktigare saker att reda ut. Massan av text med alla sina detaljer skymmer sitt eget budskap. Den ger därför ett irrationellt intryck i sin helhet – inte i detaljerna.

Men det som verkligen fick mig att reagera var ABB:s beskrivning av sex och nära relationer. Sex omnämns på flera ställen. ABB hävdar att han har heterosexuella erfarenheter, men specificerar dem inte. Man får en känsla av att det kanske inte är sant. Inte ett ord om att sex har varit roligt eller komplicerat, inte ett ord om någon specifik flickvän, svartsjuka eller förälskelse. Bara en allmän hänvisning till att tempelriddare inte har tid med familj.

Det är i linje med att spela normal att han inte skulle berätta om han var oskuld, eller nästintill. När han utgjuter sig över sin vänners ”promiskuösa” leverne, är han noga med att framhålla att han inte saknat erbjudanden om sex, och att han därför är minst lika attraktiv som de. Men han moraliserar över deras lättfärdiga leverne. Det är inte lämpligt i hans värld.

Han tar sig tid att detaljerat reda ut ”fakta” kring STD – sexuellt överförbara sjukdomar. Sex är farligt, förstår man. Hans egen mor och syster har fått sina liv förstörda av klamydia respektive herpes. Det låter mycket otrevligt, och är kanske sant. Men okänsligt och indiskret. Det verkar som om han är mycket angelägen att ”bevisa” att sex är fördärvligt.

Kamratrelationer beskrivs på ett likartat sätt. Det som han kallar sin allra bästa vän skulle jag kanske kalla en bekant. Samma sak med familjemedlemmar. Alla nära relationer verkar oviktiga. Det ger intrycket av en synnerligen ensam mördare. Kanske en person som är rädd för nära kontakt eller åtminstone inte värderar sådan kontakt särskilt högt.

Brist på nära kontakter är typiskt för psykotiska tillstånd.

Och hur verklighetsförankrad är hans bedömning av sitt eget dåd. Mordet av alla ungdomarna motiveras av att han dels vill göra reklam för sitt manifest dels av att de är förrädare enligt hans klassificeringssystem. Att de är förrädare kan vara svårt att argumentera emot, eftersom det är ABB som själv definierar vad som är förräderi. Men att det skulle vara bra PR för hans idégods att mörda ungdomar, det är en så långsökt tanke att den måste betraktas som bisarr – även med ABB:s värderingar. Därför tycker jag inte att hans verklighetsuppfattning är intakt. Den är självmotsägande och störd. Gravt störd.

Men inte utan empati. För att dämpa ångesten inför dödandet stålsätter han sig, drogar sig och har en Ipod med musik på hög volym. Det är obehagligt att döda, tycker han, men nödvändigt utifrån övertygelsen.

Därför är det nog fel att tro att en empatistörning är huvudförklaringen.

Inte heller tror jag att han är tvångsmässig. Det detaljerade är mera rituellt, minutiöst och pedantiskt. Han fastnar inte i ritualerna, utan går verkligen från tanke till handling, om det så tar år av hans liv. Det är inte tvångsmässig eller fobisk rädsla för smuts eller sjukdom som får honom att avstå från sex utan hans trogna följande av sina egna regler, ideal och principer. Rigid och pedantisk.

Han tycker visserligen inte om homosexualitet, men har flera homosexuella vänner. Han avskyr islam men har flera muslimska vänner. Även andra invandrare omnämns som vänner eller bekanta. Det är inte korrekt att kalla honom homofob, rasist eller ens främlingsfientlig. Det är regeringskvarteren han spränger – inte en moské. Fientligehten mot islam tycks ha övergått i en fientlighet mot etablissemang och samhälle i stort.

Att han skulle drivas av hat stämmer inte heller. Han ser snarast med olust fram emot den situation där han planerar att döda ungdomar. Det är inte hat eller sadistiska impulser som driver honom – utan hans övertygelse.

En så stark övertygelse är inte frisk. Han ger själv det riktiga exemplet att om man fråga allmänheten om de skulle kunna tänka sig döda 100 för att rädda 1000 så svarar 30% av alla män nej, och 70% av kvinnorna. ABB menar att han tillhör den ridderliga grupp som väljer att döda de fåtaliga för att rädda de många. Men vad han förbiser är att nästan inge skulle vara beredd att döda 100 för att eventuellt rädda 1000. Det är ju vad det faktiskt handlar om. Hur säker kan han vara på att hans dödande innebär räddningen ens för någon? Hur säker kan han vara på att hans analys av politiken är riktig, och att hans strategi är vettig? Även med hans värderingar finns en avsevärd osäkerhet. Finns det ens något argument i hans värld som talar emot? Knappast. Det är där som den bergfasta övertygelsen snarare får skepnaden av en vanföreställning – en paranoja.

Paranoid schizofreni brukar ge sina första symtom i 30-årsåldern – till skillnad från vanlig schizofreni (schizofrenia simplex) som snarare debuterar i 20-årsåldern.

Psykiatrisk diagnostik är verkligen inte glasklar. Om man ska kalla ABB:s tillstånd för paranoid schizofreni eller vanföreställningssyndrom är inte självklart. Gränserna är flytande. Mycket beror också på hur tillståndet utvecklas på längre sikt, och hur han skulle reagera på psykiatrisk medicinering. Om förloppet är kroniskt och försämras så verkar schizofrenidiagnosen mer rimlig.

Prognosen för denna typ av schizofreni är alltså inte bra. Ofta sker en långsam försämring, och mediciner brukar vara till begränsad nytta.

Men ur juridisk synpunkt spelar det roll om ABB ska anses som sjuk eller frisk. Inte heller moraliskt ska man döma den som förövat ett brott på grund av sjukdom. Om han är frisk så ska han friges efter att ha avtjänat sitt straff minus eventuell rabatt, några få år efter att han fyllt femtio. Om han är sjuk kan han interneras för resten av sitt liv, om det skulle behövas.

Systemfel i psykiatrin.

I en hjärtskärande artikel i DN berättar brodern till en schizofren patient hur vården sett ut fram till den dag då allt tog slut med ett självmord.

Det är ingen uppbygglig läsning. Schizofreni är en allvarlig sjukdom som drabbar ungefär en procent av befolkningen – alltså många tusen patienter. Prognosen är osäker. Man brukar säga att en tredjedel blir allt sämre, en tredjedel oförändrade och en tredjedel förbättrade. Det finns beskrivet organiserade vårdformer som påverkar prognosen till det bättre, men i Sverige har vården istället blivit allt sämre med åren. Allt fler patienter dör allt yngre, och av självmord. Med nuvarande bristfälliga organisation av vården med dålig kontinuitet, illa fungerande samband mellan öppenvård och slutenvård, mellan vården, socialvården, arbetsförmedling, försäkringskassa och andra ”samarbetsparter” så är det mer som ett ogenomträngligt träsk. Få patienter får den vård de förtjänar.

Genom psykiatrins förfall har ett negativt urval skett i personalen på alla nivåer: från politiker och administratörer till överläkare och mentalskötare så sjunker ambitionsnivån. Alla, inklusive förtvivlade anhöriga, tvingas anpassa sig till en nivå bortom all värdighet. Den skammen är en anledning för mig att inte jobba inom den reguljära psykiatrin. Jag skulle inte kunna se patienter och anhöriga i ögonen med bibehållen självkänsla. De senaste tio åren har jag jobbat som privatpraktiker och kunnat hjälpa dem som inte var lika illa ute. Numera är jag hemmaman, och upplever inte precis att vården skriker efter min kompetens.

Min egen syster dog genom självmord efter att ha varit psykiskt sjuk i 20 år. Det var längesedan. Under tiden som ”anhörig” hann jag gå från gymnasist till specialist i psykiatri. Aldrig någonsin efterfrågades jag som anhörig från vårdens sida. Tvärtom misstänkliggjordes familjen. Detta trots att hon vårdades av kolleger som jag kände genom jobbet. Många gånger innan jag själv blev psykiatriker har jag blivit förnedrad, då jag som anhörig följt min syster till psykakuten, så jag har sett bedrövelsen från båda sidor.

Hon ville inte att familjen skulle lägga sig i vanvården, då hon var rädd att bli bestraffad med ett ännu sämre bemötande. En enda gång kontaktade jag hennes överläkare, då hon låg hemma halvt medvetslös av övermedicinering i sin egen avföring. Öppenvårdsteamet hade just varit där och konstaterat att allt fungerade bra. Då blev jag förbannad och talade klarspråk, trots min systers protester. Då gick det bra att bli inlagd, något som annars inte ansetts behövligt. Men ingenting ändrade sig i grunden för det.

Det är med sorg jag tänker på min systers sjukdom och död, men än värre är minnena av den avskyvärda vanvård hon utsattes för.

I början av hennes långa sjukdomsperiod fanns de gamla psykiatriska sjukhusen kvar. Vården där lämnade mycket i övrigt att önska men var en bättre miljö för de svårast sjuka än den frånvaro av vård som präglar dagens situation. Man hade trots allt aktiviteter, arbetsrehabilitering, sjukgymnastik och sociala evenemang för dem som behövde det. Var finns det nu?

En ung person som insjuknar i schizofreni är vanligen i 20-30-årsåldern. De har ett helt liv framför sig. Oavsett sjukdomens svårighetsgrad skulle det kunna fyllas med en meningsfull vardag, men det är inte lätt. Det kräver en organisation och ambition som helt saknas idag. På grund av den framodlade inkompetensen och bristande ambitionen ser jag mycket mörkt på möjligheten att det sker en förbättring under min livstid.

Jag kan bara beklaga. De goda krafterna har för länge sedan flytt skeppet. De nya som kommer till blir snart desillusionerade och slutar eller demoraliseras. Kvar blir bottenskrapet. Från professorsnivå till städerskor. Politikersnacket om den duktiga personalen som sliter med sina knappa resurser är en amsaga som politiker tar till för att bli omvalda. De har väl aldrig satt sin fot i den verkligheten, antar jag. Det är inte pengar som saknas, men det är det enda de inkompetenta vårdpolitikerna förstår sig på: budgetsifforna. Därför uppstår heller ingen kvalificerad diskussion om den psykiatriska vanvården. Det som saknas är nästan allt annat: ambition, organisation, moral, kompetens, passion, människosyn, arbetsglädje, motivation, incitament, vårdutveckling, vettig klinisk forskning … Patienten i centrum: tjenamors!

Jo, psykiatrin lider av systemfel. Nog är det så. Psykiatrin har själv blivit sjuk. Men jag ser inte vem som ska bota psykiatrin. Jag önskar att jag visste, och att jag var mindre pessimistisk.

Läs även andra bloggares åsikter om , ,