1082 vänner men ensam i döden

En engelsk kvinna tog en dödlig näve tabletter, och skrev sedan om det på Facebook strax innan hon dog. Hon hade 1082 vänner där men ingen gjorde något för att hindra henne. Hon hade hotat med självmord tidigare, och även överdoserat tabletter. Nu var det ingen som trodde att det var på allvar.

I oktober förra året var det en svensk ung man som direktsände sitt eget självmord genom hängning via ett annat forum – Flashback. Ensam i döden även han, trots alla åskådare.

Många har reagerat på att ingen ingripit för att förhindra dessa självmord. Det kan man förstå. Gemenskapen på internet är inte vad man är van vid. Hur kan man ha tusen vänner? I verkligheten (IRL) kan en person i bästa fall ha en handfull vänner. Hellre en vän i handen än tusen på internet, skulle man kunna säga.

Men det är nog inte det som är problemet. Även ”riktiga vänner” kan tröttna på självmordshot. Visst, de första gångerna tar man det som ”ett rop på hjälp”. Men när det blir tillräckligt många gånger, och under tillräckligt lång tid, så tröttnar folk i allmänhet.

Även  proffs. Den vanligaste orsaken till självmord är depression, ett tillstånd som oftast kan botas med mediciner eller samtalsterapi. Det är det första man tänker på när någon talar om självmord, att det är en tillfällig depression som man kan göra något åt.

Men så finns det ”kronisk” självmordsbenägenhet. Man kallar det så, när varken mediciner eller terapi biter på tillståndet. Då kan man ta till tvångsvård, men det har också sin begränsning. Personen måste anses allvarligt psykiskt sjuk och vägra frivillig vård. Det går inte att vårda någon med tvång i all evighet. Ibland måste man kapitulera inför personer där man vidtagit alla rimliga åtgärder, men som ändå vill ta sitt liv.

Den möjligheten har alla människor. Man kan alltid lura vårdpersonal att man mår bättre, och få få en permission. Alla självmord går inte att hindra, men de flesta.

Det finns också en mindre kategori av människor som vill begå självmord utan att vara deprimerade. Det är ofta äldre och kroniskt (kroppsligt) sjuka (döende) personer som bestämt sig för att ta sitt liv när plågorna blivit alltför outhärdliga eller när livets värde och värdighet försvunnit. Ett sådant välgenomtänkt självmord är inte lätt att genomföra. Det finns åtskilliga beskrivningar av mer eller mindre effektiva metoder på internet, men ingen som är enkel att tillämpa. Särskilt inte om man är svårt sjuk.

Den som har tillräckligt med pengar kan boka en plats på en dödsklinik utomlands. I några länder är aktiv dödshjälp tillåten. Där får man hjälp med ett säkert preparat som gör att man somnar in för gott – snabbt, säkert och utan plågor. Men det kostar åtskilliga tusenlappar, och är bland annat därför inte tillgängligt för svenskar i allmänhet. Men några kända personer har gått ut offentligt med att de ”abonnerar” på en sådan tjänst.

Svenska läkare får inte hjälpa till med sådant. Rättsligt är det en gråzon. Om man som läkare med berått mod hjälper någon att ta sitt liv, så riskerar man att åtalas för mord. Att begå självmord är inget brott, men gränsen mellan att hjälpa någon att begå självmord eller att mörda personen är svår att dra. De etiska reglerna för läkare är ytterligare ett hinder. Man får helt enkelt inte bidra till att skada eller döda sina patienter, om det inte sker i ett försök att få dem att bli friskare. Att stänga av en respirator som uppehåller livet på en hopplöst sjuk patient kan under vissa omständigheter vara tillåtet. Det kallas för passiv dödshjälp. Vad som är aktivt och passivt kan man förstås diskutera, liksom om det är en meningsfull skillnad. Jag tvivlar på det. Att stänga av en respirator eller ett dropp är ju i någon mening en aktiv handling. Vad skiljer det i grunden etiskt från att ännu mera aktivt påskynda döendet? Kan det någonsin försvaras med barmhärtighet? Inte ens myndigheterna har något bra svar.

Många religiösa tänkare svarar nej på sådana frågor. De använder ungefär samma argument som man kan anföra mot abort. Men för oss som inte har vår etik grundad i någon religion är det svårare att ge ett enkelt svar.

Många har argumenterat för att aktiv dödshjälp under kontrollerade former skulle vara tillåten, så kallad eutanasi eller läkarassisterat självmord. Om t ex två oberoende läkare intygar att självmordsönskan inte beror på ett tillfälligt tillstånd, att det föreligger en plågsam kronisk eller dödlig sjukdom, så skulle det vara tillåtet att hjälpa personen att somna in under värdiga former. Ungefär som vi gör med svårt sjuka djur för att de ska slippa plågas.

Varje gång jag läser om dessa offentliga självmord på internet så tänker jag på alla de som måste ta ställning till dessa frågor i sin ensamhet. Det måste vara fruktansvärt.

Personligen ser jag inga oöverstigliga etiska problem med aktiv dödshjälp. Tvärtom. Jag tycker att vi borde ha denna möjlighet när vi är outhärdligt plågade eller obotligt sjuka. Men de fall jag läser om på nätet har inte varit ens i närheten av denna kategori. Det har rört sig om (veterligt) fysiskt friska, reltivt unga personer med alla möjligheter att bli bättre. Även om det var tillåtet med aktiv dödshjälp, så skulle ingen av dem vara en kandidat. Det finns för många vägar kvar att pröva innan man ger upp.

Däri ligger en dubbel tragedi. De som verkligen behöver dödshjälp får det inte, och de som skulle behöva hjälp att leva vidare får inte det heller.

Därför kanske det kan vara något gott i att offentliggöra självmord på internet. Så att vi blir medvetna om den kopiösa ensamhet som gör att personer kan ta sitt liv mitt ibland oss, antagligen utan att ha givit alternativen en rimlig chans.

Läs även andra bloggares åsikter om , , ,

Självmord, ekonomisk ruin och Försäkringskassan

Fler borgerliga skribenter har hävdat att det bara är struntprat att folk begår självmord på grund av Försäkringskassans agerande. De menar att självmord är en individuell angelägenhet som motiveras av depression.

De har inte alls förstått. Om detta beror på politiska skygglappar, kallsinnighet eller ren okunnighet är svårt att avgöra.

Som gammal psykiatriker tar man sig för pannan. Ekonomisk ruin – som det hette förr – är en klassisk anledning till självmord. Ta Kreuger som exempel. När försörjningen är hotad, och man inte ser någon utväg så kan även den som inte alls är deprimerad välja att avsluta sitt liv.

Att tidigt identifiera och behandla psykiska störningar, framför allt depressioner, är i dag en viktig del av suicidpreventionen. Men det handlar också om andra svårigheter, t.ex. problem med hälsa, relationer, arbete och ekonomi.
Jan Beskow, professor i psykiatri, i boken Självmord och självmordsprevention om livsavgörande ögonblick

Har man också missat att Försäkringskassan ska ta hand om just deprimerade och självmordsbenägna människor? Massvis. Det är tiotusentals personer varenda dag som behöver vara sjukskrivna på denna diagnos. Där tror jag att indragen försörjning kan bli det som avgör att latenta självmordplaner sätts i verket.

Man behöver inte ha förlorat en förmögenhet för att vilja dö. Den springande punkten är att man inte ser hur man ska klara sin framtida försörjning. För vanligt folk (!) handlar det snarast om att plötsligt inte ha pengar till hyra eller mat. Man fasar för att förnedra sig på socialen med att tigga om pengar till uppehället. Det kan vara svårt att förstå för den som aldrig behövt göra det – eller ens träffat dem som tvingats till det. Det är vidrigt även för dem som gjort det massor av gånger – och för oss andra förmodligen en vedervärdig upplevelse. Det är inte en tillfällighet att FK kallas Förkränkningskassan och AF Arbetsförnedringen.

Att få ner sjukskrivningstalen och pensioneringar är angeläget. Men om metoderna driver folk till förtvivlan och självmord istället för till jobb så skjuter man sig i foten. Eller begår politiskt självmord.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Försäkringskassan tar patienter som gisslan

Många har med rätta upprörts över den kvinna som tog sitt liv efter att Försäkringskassan meddelat att hon inte var berättigad till sjukpenning fastän hon hade läkarintyg som intygade att hon inte kunde arbeta. Läkare varnade nyligen för denna risk.

Det har blivit allt vanligare att Försäkringskassan (FK) på detta sätt överprövar läkares bedömningar. Ett tag meddelade man inte ens läkaren som skrivit intyget eftersom man tyckte att det förelåg sekretess för beskedet om avslag.

Det vanligaste skälet till FK:s avslag är att intygen inte räcker till för att ”styrka arbetsoförmåga”. Det är en djävulsk formulering. Om jag som psykiatriker gjort bedömningen att en patient är för deprimerad för att arbeta så räcker inte det. Jag ska på något vis även förklara varför depressionen hindrar arbete. Det är inte självklart hur ett sådant resonemang ska se ut. Tidigare räckte det med att skriva något om att depressionen innebar kraftlöshet, vilket väl egentligen bara är ett annat sätt att säga att arbetsförmågan är nedsatt.

En deprimerad person har nedsatt ork, dålig initiativförmåga (konativ hämning), dålig motivation, en pessimistisk och hopplös inställning till omvärlden, dålig aptit, dålig sömn, en sämre självkänsla och ibland självdestruktiva tankar med självmordsinnehåll. Det vet alla läkare, och det är tradigt att dra denna uppräkning av symtom på varje intyg.

Det är inte självklart att det räcker heller. Helst ska man säga något om just denna patients arbetssituation, och varför just det arbetet försvåras eller förhindras av depressionen. Som om det skulle spela någon roll om man är bussförare eller docent i historia!

I det nu aktuella fallet var sjukdomsbilden inte enkel. Patienten hade såväl psykiska som fysiska besvär. Så är det ofta. Hur ska man väga ihop den sammanlagda arbetsoförmågan i sådana fall?

Inte nog med det. Man ska som läkare också noga och tydligt överväga om det går att arbeta deltid på 25, 50 eller 75%. En sådan bedömning innehåller givitvis ett betydande godtycke. Precis som en förkylning med feber gör det olämpligt att arbeta, men kanske inte omöjligt. På samma vis kan självmordstankar göra det olämpligt att köra buss. Däremot inte omöjligt.

Som läkare får man i varje enskilt fall göra sitt bästa för att komma till en vettig bedömning. Men det finns inga absoluta regler som säger om en sjukskrivning ska vara 10 eller 11 dagar, eller om det är lämpligare att jobba 50% än 75%. Läkaren gör en uppskattning av vad han tycker är lämpligt.

Arbetsoförmågan är inte heller det enda medicinska skälet till att avstå från arbete. Vid febersjukdomar ska man avhplla sig från kraftig fysisk ansträngning. Inte för att det är omöjligt utan för att hjärtat kan ta skada av det.

Man kan därför invända mot nästan varje läkarintyg att det kunde varit annorlunda utformat. Man kan alltid vara ännu tydligare med hur man resonerat vid sin bedömning.

Förr i tiden (för några år sedan) brukade FK:s tjänstemän ringa upp läkaren om det var något de saknade i intygen. Man kunde resonera om bedömningen. Nu meddelar de bara patienten att intyget inte räcker – inte styrker arbetoförmåga – och drar in sjukpenningen. Läkaren tillfrågas aldrig, eller erbjuds att komplettera intyget.

Det har hänt mig flera gånger att välskrivna intyg inte accepterats. Det har framgått att handläggaren inte tycker att jag ”bevisat” att patienten är ur stånd att arbeta. Det är nästan omöjligt ibland att gissa sig till vilka magiska ord man ska använda för att FK ska känna sig övertygad om att depressionen gör arbete olämpligt.

Ibland blir man förbannad på petigheten. Läkare har även annat att göra än att undervisa okunniga och motsträvig tjänstemän om sjukdomars symtom och yttringar. Men ve den som inte är ödmjuk i kontakten. Då hämnas handläggaren genom att dra in sjukpenningen. Om man blir osams med läkaren är det lätt att patienten blir offer.

Detta är ingen ovanlighet. Fråga vilken läkare som helst.

Det är dessutom djupt oanständigt. FK administrerar en obligatorisk sjukförsäkring, som i alla år har gått med vinst. Utgifterna täcks mer än tillräckligt av de arbetgivaravgifter som är avsedda för just sjukförsäkringen. Eftersom patienterna inte har något val, och inte kan gå till något annat försäkringsbolag så måste handläggningarna vara mycket mer gedigna. Det är orimligt att FK kan avvisa en bedömning som läkaren gjort med sin legitimation som pant. Om vi gör dåliga bedömningar så kan legitimationen dras in.

Hur ska man komma åt en handläggare på FK när han har gjort en felaktig bedömning. Det är omöjligt. Där finns ingen legitimation att dra in. Att få rätt via JK eller förvaltningsdomstol visar sig i praktiken närmast omöjligt. Detta är rättsröta.

Så som sjukförsäkringen är utformad och tänkt i lagen om allmän försäkring så ska det räcka med att man sjukanmäler sig, och om man vill ha sjukpenning mer än en vecka så ska man lämna in ett läkarintyg som styrker sjukanmälan. Intyget ska alltså bekräfta patientens egen uppgift om arbetoförmåga – inte ”bevisa” att det är omöjligt att arbeta. Så var det tänkt från början. Andan var att man skulle lite på patientens och läkarens uppgifter om det inte fanns uppenbara skäl som talade emot.

När jag började som läkare så var blanketten för sjukskrivning mycket enkel. På en enda rad skrev man: diagnos, vilken period som man inte var arbetsför, och så ett kort förhållningsråd.

Till exempel: Depression, 2010-01-14 – 2010-02-14, vila – ute. Det betydde att man skulle vila men inte behövde hålla sig inne eller i sängen. Ibland kunde man även skriva ”medicinering” som ordination. En rad! Resten var tillit till att patienten var sanningsenlig och läkaren professionell.

Vore det inte mycket bättre att återgå till detta system? Då kunde man frigöra resurser för att korrigera det fåtal läkare och patienter som inte är hederliga eller brister i annat avseende. Det stora flertalet patienter bluffar inte, och de flesta läkare gör fullt rimliga bedömningar. Det ökar inte säkerheten i systemet att läkaren tvingas fylla i en fyrsidig blankett med ”poesi” om varför deprimerade inte kan jobba. Tvärtom skapar det bara meningslöst arbete, och ökar godtycket i FK:s bedömningar.

För att komma tillrätta med översjukskrivningen måste man samarbeta med läkarkåren. Vem ska annars betros med dessa bedömningar?

Den misstro som FK nu sprider bland patienter och läkare är beklämmande. Det är säkerligen inte sista gången som denna misstro och avoghet slutar med en katastrof.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,