Ompröva förtidspensionerna?

Enligt den senaste (mars 2010) statistiken från Försäkringskassan så har ohälsotalet sjunkit ytterligare. Det ligger nu på 32 (sjukdagar per heltidsarbetande individ och år). Som värst var det 2002-2003 uppe i över 40. Det har alltså minskat med en fjärdedel sedan dess.

Ohälsotalet är summan av sjukskrivningar och förtidspensioner (kallas numera sjukersättningar och aktivitetsersättning).

Kvinnor har 38 och män 26 som ohälsotal. Kvinnor är alltså ca 50% mer pensionerade och sjukskrivna än män. Detta trots att kvinnor lever ca 4 år längre. Man vet inte varför kvinnor är mer sjukskrivna. Vissa tror att kvinnor trots allt är sjukare än män, andra (jag, t ex) tror att kvinnor lättare blir sjukskrivna och pensionerade. De hamnar kanske lättare i en offerroll?

Om man betraktar sjukskrivningarna för sig, så utgör de den mindre delen av ohälsotalet. Antalet sjukskrivna har minskat från ca 300 000 till dryga 100 000 (69 000 kvinnor och 44 000 män).

Sjukskrivningarna kostar ca 20 miljarder om året (20 000 000 000), och förtidspensionerna knappt 70. Sammanlagt knappt 90 miljarder – ungefär hälften av vad all sjukvård kostar.

Frågan är om vi kan komma så mycket längre i besparingar på sjukskrivningarna. Vi har redan minskat dem med två tredjedelar. (När kommer applåderna?) Det blir nog allt svårare, allt mindre befogat och allt mer plågsamt (omänskligt?) att försöka få ner dem ytterligare.

Det verkar rationellare att ompröva förtidspensionerna som under lång tid utfärdades på rätt lösa boliner. Om man kan minska kostnaden för dem från 70 till 50 miljarder, så motsvarar det hela sjukskrivningskostnaden. Det skulle inte heller vara lätt eller okontroversiellt, men kanske mer rationellt och mänskligt trots allt.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Annonser

Om Alexandra Johansson var min patient

Om Alexandra Johansson är en verklig person har ifrågasatts. Nog finns människan på bilden bredvid artiklarna i Aftonbladet, men är hennes öde en fiktion eller skruvad verklighetsbeskrivning?

Hon är en av de långtidssjukskrivna som nu hänvisats till Arbetsförmedlingen. De närmare detaljerna framgår inte i de artiklar som jag läst i Aftonbladet. Vilken sjukdom lider hon av? Varför vill hon inte ha hjälp av psykiatrin? Varför vill hon inte delta i Arbetsförmedlingens utredning? Varför kan hon inte tänka sig att försörja sig?

Till skillnad från de cancersjuka som riskerat utfärsäkring så har hon inte presenterat någon diagnos som skäl för sin arbetsoförmåga. Inte ens påstått att hon är sjuk. Det får mig att undra. Vad försöker Aftonbladet säga? Att alla som vill ska få vara sjukskrivna?

Hon är åtminstone symboliskt precis det som allting handlar om. Om hon kommer till mig och vill bli sjukskriven, hur ska jag resonera då?

-Du är inte sjuk. Åtminstone inte på ett sådant sätt att du inte kan jobba. Därför kan jag inte utfärda något sjukintyg.

Vad händer då? Patienten blir nog besviken, ledsen och arg. Hon kommer att klaga över min bristande empati, hjärtlöshet och sannolikt lämna rummet i ilska med några ord om min gränslösa inkompetens. Det kan jag leva med. Det är inte roligt om man försökt hjälpa till så gott man kan, men det är vad man får räkna med.

I nästa steg söker patienten en ny läkare, och jag slipper problemet. Men problemet finns kvar utanför min verklighet. Förmodligen kommer hon att byta läkare tills hon hittar någon som förstår henne, någon som sjukskriver henne. Inte för att hon har rätt till en sjukskrivning, utan för att doktorn tycker synd om henne, inte orkar ta striden, inte har tid att argumentera – alla dåliga men vanliga skäl till sjukskrivning. Det är ett systemfel. Varje ärende sedimenterar ner till den nivå där patienten får som hon vill.

Man har försökt utbilda läkare och förtydliga regelsystemet, men inget har hänt. Sjukskrivningar och pensioneringar har fortsatt på en absurt hög nivå.

Därför kan det nog vara bra att sätta några gränser för dessa gränslösa möjligheter att försörja sig genom sjukersättningar utan att egentligen vara så sjuk att man inte kan jobba.

En (bortre) gräns. Till den gränsen är sjukskrivning en sak mellan läkare och patient (och i teorin Försäkringskassan). Ett halvår verkar lagom. Sedan görs en mer kvalificerad bedömning av rehabiliteringsmöjligheterna. Ibland är bedömningen enkel och solklar: folk med långt framskriden och obotlig cancer ska inte behöva rannsakas någon längre stund. Det är inte på något sätt önskvärt att de mot sin vilja tvingas arbeta. Tvärtom helt inhumant.

De som fyllt 60 och har diverse åldersrelaterade krämpor som var och en inte är invalidiserande, kanske man kan betrakta med viss medkänsla. Inte bara för att de (vi!) är gamla, utan för att de samhällsekonomiska vinsterna av att lägga ner dyra rehabpengar är obefintliga om man har få år kvar i yrkeslivet. Särskilt inte med en stor arbetslöshet bland unga.

Jag vet att man egentligen inte får resonera så, men det är ju oundvikligt.

Sent ska jag glömma den 64-årige överläkare jag medicinerat och långtidssjukskrivit för återkommande depressioner, och som varit inlagd för flera livshotande magblödningar det senaste året. Han tvingades till rehabmöten där man diskuterade omskolning till något annat jobb – ett drygt halvår före hans 65-årsdag. Han fick trampa på cyklar, utredas av sjukgymnast, psykolog, psykiatriker och arbetsterapeut i flera (dyra) dagar innan någon klok arbetsledare började undra vad fan man höll på med. Förödmjukelsen, ifrågasättandena och otryggheten gagnade inte direkt tillfrisknandet från depressionen.

Men så finns det dom man kan undra lite mera om. Alexandra är ett bra exempel på detta. Hon är ung och utvecklingsbar, har ingen uppenbar. arbetshindrande sjukdom. Henne gör man förmodligen en tjänst om man hittar ett sätt för henne att försörja sig. Att samhället tjänar på det råder inget tvivel om. Saken är klar, men hon sätter sig på tvären.

Kanske är hennes största problem att hon uppfostrats av generationstypiska curlingföräldrar och fått en alltför stark tilltro till sina rättigheter, och en diffus uppfattning om sina plikter och skyldigheter. Politiskt opportuna röstfiskare kan ha stött hennes skeva verklighetsuppfattning genom generösa löften om bidrag och försörjning utan motkrav.

Som gammal vänsterist bär det mig emot att säga detta, men där har alliansregeringen en poäng. Definitivt.

Varför många häver upp ett ramaskri när dessa självklarheter uttalas är typiskt. Hur har man mage att ifrågasätta någon som inte anser sig kunna arbeta? Indignationen är ett mått på tidsandan – en anda som måste förändras.

Resten är teknikaliteter. Förmodligen behöver man satsa ännu mer resurser på arbetsrehabiliterande åtgärder för att inte omställningen ska bli alltför omänsklig. De som gått länge utan jobb med samhällets tysta samtycke måste få en rimlig chans att ställa om sig. Och en rimlig chans till ett jobb, kan man tycka, även om det faller utanför den rent medicinska bedömningen. Finns inga vettiga jobb att tillgå så ska man ändå inte vara sjukskriven utan ha någon sorts A-kassa.

När nu alliansen å ena sidan bett de cancersjuka om ursäkt och förtydligat regelsystemet och å andra sidan haft kuraget att framhärda i fall som Alexandras så har man en god chans att vinna allmänhetens förtroende i denna svåra fråga. Det vore de värda.

Vad Aftonbladet anbelangar så kan nog journalistiken slå bakut. Vill vanligt folk att Alexandra ska jobba eller ej? Att några högljudda bloggare upprörs av att frågan ens ställs är inte detsamma som att väljarna håller med.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Försäkringskassan tar patienter som gisslan

Många har med rätta upprörts över den kvinna som tog sitt liv efter att Försäkringskassan meddelat att hon inte var berättigad till sjukpenning fastän hon hade läkarintyg som intygade att hon inte kunde arbeta. Läkare varnade nyligen för denna risk.

Det har blivit allt vanligare att Försäkringskassan (FK) på detta sätt överprövar läkares bedömningar. Ett tag meddelade man inte ens läkaren som skrivit intyget eftersom man tyckte att det förelåg sekretess för beskedet om avslag.

Det vanligaste skälet till FK:s avslag är att intygen inte räcker till för att ”styrka arbetsoförmåga”. Det är en djävulsk formulering. Om jag som psykiatriker gjort bedömningen att en patient är för deprimerad för att arbeta så räcker inte det. Jag ska på något vis även förklara varför depressionen hindrar arbete. Det är inte självklart hur ett sådant resonemang ska se ut. Tidigare räckte det med att skriva något om att depressionen innebar kraftlöshet, vilket väl egentligen bara är ett annat sätt att säga att arbetsförmågan är nedsatt.

En deprimerad person har nedsatt ork, dålig initiativförmåga (konativ hämning), dålig motivation, en pessimistisk och hopplös inställning till omvärlden, dålig aptit, dålig sömn, en sämre självkänsla och ibland självdestruktiva tankar med självmordsinnehåll. Det vet alla läkare, och det är tradigt att dra denna uppräkning av symtom på varje intyg.

Det är inte självklart att det räcker heller. Helst ska man säga något om just denna patients arbetssituation, och varför just det arbetet försvåras eller förhindras av depressionen. Som om det skulle spela någon roll om man är bussförare eller docent i historia!

I det nu aktuella fallet var sjukdomsbilden inte enkel. Patienten hade såväl psykiska som fysiska besvär. Så är det ofta. Hur ska man väga ihop den sammanlagda arbetsoförmågan i sådana fall?

Inte nog med det. Man ska som läkare också noga och tydligt överväga om det går att arbeta deltid på 25, 50 eller 75%. En sådan bedömning innehåller givitvis ett betydande godtycke. Precis som en förkylning med feber gör det olämpligt att arbeta, men kanske inte omöjligt. På samma vis kan självmordstankar göra det olämpligt att köra buss. Däremot inte omöjligt.

Som läkare får man i varje enskilt fall göra sitt bästa för att komma till en vettig bedömning. Men det finns inga absoluta regler som säger om en sjukskrivning ska vara 10 eller 11 dagar, eller om det är lämpligare att jobba 50% än 75%. Läkaren gör en uppskattning av vad han tycker är lämpligt.

Arbetsoförmågan är inte heller det enda medicinska skälet till att avstå från arbete. Vid febersjukdomar ska man avhplla sig från kraftig fysisk ansträngning. Inte för att det är omöjligt utan för att hjärtat kan ta skada av det.

Man kan därför invända mot nästan varje läkarintyg att det kunde varit annorlunda utformat. Man kan alltid vara ännu tydligare med hur man resonerat vid sin bedömning.

Förr i tiden (för några år sedan) brukade FK:s tjänstemän ringa upp läkaren om det var något de saknade i intygen. Man kunde resonera om bedömningen. Nu meddelar de bara patienten att intyget inte räcker – inte styrker arbetoförmåga – och drar in sjukpenningen. Läkaren tillfrågas aldrig, eller erbjuds att komplettera intyget.

Det har hänt mig flera gånger att välskrivna intyg inte accepterats. Det har framgått att handläggaren inte tycker att jag ”bevisat” att patienten är ur stånd att arbeta. Det är nästan omöjligt ibland att gissa sig till vilka magiska ord man ska använda för att FK ska känna sig övertygad om att depressionen gör arbete olämpligt.

Ibland blir man förbannad på petigheten. Läkare har även annat att göra än att undervisa okunniga och motsträvig tjänstemän om sjukdomars symtom och yttringar. Men ve den som inte är ödmjuk i kontakten. Då hämnas handläggaren genom att dra in sjukpenningen. Om man blir osams med läkaren är det lätt att patienten blir offer.

Detta är ingen ovanlighet. Fråga vilken läkare som helst.

Det är dessutom djupt oanständigt. FK administrerar en obligatorisk sjukförsäkring, som i alla år har gått med vinst. Utgifterna täcks mer än tillräckligt av de arbetgivaravgifter som är avsedda för just sjukförsäkringen. Eftersom patienterna inte har något val, och inte kan gå till något annat försäkringsbolag så måste handläggningarna vara mycket mer gedigna. Det är orimligt att FK kan avvisa en bedömning som läkaren gjort med sin legitimation som pant. Om vi gör dåliga bedömningar så kan legitimationen dras in.

Hur ska man komma åt en handläggare på FK när han har gjort en felaktig bedömning. Det är omöjligt. Där finns ingen legitimation att dra in. Att få rätt via JK eller förvaltningsdomstol visar sig i praktiken närmast omöjligt. Detta är rättsröta.

Så som sjukförsäkringen är utformad och tänkt i lagen om allmän försäkring så ska det räcka med att man sjukanmäler sig, och om man vill ha sjukpenning mer än en vecka så ska man lämna in ett läkarintyg som styrker sjukanmälan. Intyget ska alltså bekräfta patientens egen uppgift om arbetoförmåga – inte ”bevisa” att det är omöjligt att arbeta. Så var det tänkt från början. Andan var att man skulle lite på patientens och läkarens uppgifter om det inte fanns uppenbara skäl som talade emot.

När jag började som läkare så var blanketten för sjukskrivning mycket enkel. På en enda rad skrev man: diagnos, vilken period som man inte var arbetsför, och så ett kort förhållningsråd.

Till exempel: Depression, 2010-01-14 – 2010-02-14, vila – ute. Det betydde att man skulle vila men inte behövde hålla sig inne eller i sängen. Ibland kunde man även skriva ”medicinering” som ordination. En rad! Resten var tillit till att patienten var sanningsenlig och läkaren professionell.

Vore det inte mycket bättre att återgå till detta system? Då kunde man frigöra resurser för att korrigera det fåtal läkare och patienter som inte är hederliga eller brister i annat avseende. Det stora flertalet patienter bluffar inte, och de flesta läkare gör fullt rimliga bedömningar. Det ökar inte säkerheten i systemet att läkaren tvingas fylla i en fyrsidig blankett med ”poesi” om varför deprimerade inte kan jobba. Tvärtom skapar det bara meningslöst arbete, och ökar godtycket i FK:s bedömningar.

För att komma tillrätta med översjukskrivningen måste man samarbeta med läkarkåren. Vem ska annars betros med dessa bedömningar?

Den misstro som FK nu sprider bland patienter och läkare är beklämmande. Det är säkerligen inte sista gången som denna misstro och avoghet slutar med en katastrof.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , ,

Lågutbildade, kvinnor och norrlänningar

En fråga som regeringen kan falla på. Hur blev det så?

Sverige har världens kanske friskaste befolkning. Hur man än räknar så blir det så: spädbarnsdödlighet, livslängd, sjuklighet … Vi är kanonfriska. Ändå har vi fler pensionärer och sjukskrivna än många jämförbara länder. Det är ingen struntsak. För varje sjukdag så förlorar man produktionen, men får ändå betala räkningen i form av lön. Om det nu börjar bli tiotals procent av befolkningen som borde ha arbetat men istället får sjukersättningar av olika slag, så innebär det ett jättestort ekonomiskt bortfall.

Detta ville regeringen göra något åt. Man har försökt på många sätt: tala strängt till doktorerna (riktlinjer för sjukskrivning) sänkt nivå i försäkringarna så att sjukersättning ska bli mindre attraktiv, men inget har riktigt hjälpt. Det var då man kom på den bortre parentesen. Efter ett halvår fick det vara nog med sjukskrivning. Då ska man inte längre få någon ersättning bara för att man inte klarar av sitt ordinarie arbete. För att få fortsatt ersättning ska man kunna visa att man inte klarar något arbete alls.

Om en bussförare blir förlamad i benen så kan han inte köra buss. Förr skulle han nog haft goda chanser att få förtidspension, men inte nu. Han kan ju mycket väl skriva maskin eller svara i en telefon, och därmed försörja sig med ett annat jobb.

Låter hårt, men vad gör man när pengarna i statskassan tryter. Då måste man reservera dem för de allra mest behövande, annars får man sänka ersättningen för alla.

Vilka är det då som är sjukskrivna i onödan. Statistiken ger oss ett ganska bra svar på det. Det är framför allt lågutbildade. De som inte har gått på gymnasier är mycket mer sjukskrivna än de med akademisk utbildning. Det är faktiskt rätt stora skillnader.

En läkare är sjukskriven i genomsnitt 5-10 dagar per år. En sjuksköterska ca 20 dagar, och en undersköterska ca 60 dagar. En undersköterska har alltså 10 gånger fler sjukdagar än en läkare. Det finns ingenting som tyder på att undersköterskor skulle vara sjukare än läkare. Båda jobben har sina svårigheter. Skillnaden måste bero på något annat. Kanske mest på hur motiverad man är för sitt arbete. Läkare har förmodligen ett roligare jobb, och definitivt bättre betalt. Skillnaden kommer snarare av det, och det är inte riktigt lyckat ur försäkringssynpunkt.

Kvinnor är mer sjukskrivna än män. Kvinnliga läkare är 50% mer sjukskrivna än manliga, och samma sak med sköterskor och undersköterskor. Här är det bara en faktor på ca 50%, alltså inte lika förödande som utbildningsnivå, men går igenom alla grupper. Kvinnor upptar även fler sjukhussängar än män, fastän de uppenbarligen är friskare och lever längre.

Den tredje tydliga faktorn är att folk som bor bortom Uppsala är mer sjukskrivna än de som bor söderut. Nu bor ju de flesta i Stockholm, Göteborg och Malmö med omnejd, så det är kanske bara någon enstaka miljon som bor i Norrland. Men de är mer sjukskrivna och pensionerade än folk söderut. Där kan man kanske tänka sig att det beror på arbetsmarknaden. Det är inte så lätt att hitta ett jobb i de avfolkningsbygder som dominerar däruppe. Traditionellt har man också kunnat arbeta halva året i skogsbruket, och sedan vara sjukskriven t ex för ryggen under vintern, då det inte finns något jobb att få. Det är patienter, doktorer och försäkringskassa införstådda med sedan generationer.

Det är alltså lågutbildade, kvinnor och norrlänningar man ska se upp med.

Vilka diagnoser handlar det om? Det är dels värk i ryggen, nacken, leder och muskler, och dels psykosociala diagnoser som utmattningsdepression (”gått in i väggen”), kroniskt trötthetssyndrom, krisreaktioner (sorg, konflikter, yttre svårigheter), överansträngning och posttraumatisk (ur balans efter svår påfrestning) stress. I båda dessa sjukdomsgrupper saknas objektiva tecken, symtom. Diagnosen ställs på vad patienten berättar om sina besvär. Det finns ingen undersökning som kan bevisa att man har ont eller har ångest.

Värk och ångest hos lågutbildade kvinnor. Det är där vi kan finna förklaringen till de oproportionerligt höga sjukskrivningssiffrorna. Inte bland cancersjuka. Det var där det blev fel. Idiotfel.

Varför tar man inte itu med dem det gäller – de lågutbildade, kvinnorna och norrlänningarna? Det är politiskt känsligt. Kanske lättare att ge sig på de cancersjuka. De är mycket färre, och därför politiskt ointressanta. Mest var det nog ett olycksfall i arbetet, för just genom att de är så få så har man rätt lite pengar att vinna på att sätta åt dem.

Säg den politiker som skulle våga kritisera alla de många lågutbildade, kvinnor och norrlänningar med värk eller ångest är de som faktiskt får sjukpenning fastän de i andra länder och kulturer anses arbetsföra. Det är nog en sanning man får lansera lite steg för steg, så att folk i t ex Kommunals 500 000 medlemmar hinner vänja sig.

Doktorer och tjänstemän på FK (Försäkringskassan) är också människor och känsliga för gråtande lågutbildade kvinnor från Norrland. Ibland såpass att man hellre ger dem sjukpenning än välutbildade cancerpatienter som är vana att bita ihop. Begripligt men omänskligt.

Det är Tabita eller Gulletussan som sjukskriver sig lite i överkant. Båda kan nog ta för sig fast på olika sätt.

Trashmorsan Tabita från Karlskoga vet nog att ta med sig den senaste tatuerade och piercade pojkvännen, och där sitter de och anklagar högljutt doktorn för att vara omänsklig om han inte sjukskriver för de besvär som är aktuella för dagen. De smäller i dörren när de går iväg till en mera förstående doktor.

Värst är dock frisörskan Gulletussan från Karlstad som inte kan formulera sig så bra. Hon bara gråter och säger ”javennä” (jag vet inte) som svar på alla frågor. Hur ska hon orka stå och klippa sina kunder när hon t ex  blivit lämnad av maken, det notoriskt otrogna ”hockeyproffset på elitnivå”? Det är visserligen ingen sjukdom att ha ett rörigt privatliv, men ibland ter sig sjukskrivning som bra mycket mänskligare än socialbidrag. Det får hon inte heller så länge hon har friseringen – återvändon – kvar.

Så vad är alternativet?

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , ,