Nyvaccinerad

Så hade då turen kommit till oss 60-åringar.

Med en föredömligt begripligt och i god tid utskickad kallelse så fick jag min tid igår kväll. Ja, man fick komma mellan 16 och 20.

Parkeringen var nästan helt full med bilar utanför Bjärreds centrum, där våra båda vårdcentraler ligger. Den privata Sundsmottagningen i markplanet, och den gamla landstingsdrivna en trappa upp. Jag befarade det värsta: köa i timmar? Nejdå. På min mottagning var det ingen kö alls när jag dök upp vid fem- halvsextiden. De ville att man höll sig inom centrumet den närmaste kvarten innan man fick åka hem.

Alla var glada och trevliga som så ofta vid dessa extraordinära händelser utanför kontorstid. Allt var mycket enkelt och smärtfritt.

Utom idag, då jag har ont i armen, och en lätt känsla av feber. Har just tagit en magnecyl, så det ska nog ordna sig.

Läs även andra bloggares åsikter om ,

Annonser

Vaccinera sig eller inte – det är frågan

Nu börjar influensavaccinet bli tillgängligt för allmänheten. Sjukvårdspersonal och riskgrupper har redan vaccinerats, och denna vecka ska man vaccinera barn (i Skåne). Därefter kommer de olika åldersgrupperna i stigande ordning vecka för vecka. Vi som fyllt 60 ska vaccineras från och med vecka 50 framgår av Region Skånes utmärkta information.

Många oroar sig för biverkningar av vaccinet, och vet varken ut eller in. Några läkare har gått ut med budskapet att influensan är inte så farlig att det motiverar allmän vaccinering. De tycker inte heller att vinsterna i det enskilda fallet uppväger riskerna med vaccinet. Därför är det förståeligt att många tvekar.

Majoriteten av alla läkare och myndigheter rekommenderar förstås vaccination. Men hur ska man veta om de säger det på grund av de samhällsekonomiska vinsterna eller kanske rent av för att man redan köpt in vaccinet?

Vi börjar med influensans farlighet. Den verkar ordentligt smittsam, och har tömt halva klassrum i skolor där den grasserat. De flesta blir sjuka som av vanlig influensa: feber, huvudvärk, ont i kroppen, snuva, hosta i 3-7 dagar. En del får milda symtom, andra värre. Ett mycket litet antal blir så sjuka att de behöver sjukhusvård, ännu färre intensivvård (= respirator). Av de intensivvårdade är det några få som behöver ecmo, dvs. ett slags hjärt-lungmaskin som syresätter blodet när lungorna inte klarar det. Det är alltså få som behöver denna avancerade vård, men de finns.

I Skåne ligger redan två patienter med ecmo sedan någon vecka – lite oroväckande eftersom epidemin inte tagit riktig fart härnere ännu. De är tidigare ”väsentligen friska” män i medelåldern. I hela Skåne kan man till nöds få ihop 10 ecmoplatser på Lunds lasarett. Då får man ställa in planerad thoraxkirurgi: klaffar, transplantationer, kranskärl osv. får vänta. Behandlingen med ecmo tar flera veckor, kanske månader för varje patient. Alla kommer inte överleva, man räknar med att hälften eller två tredjedelar klarar sig igenom en sådan behandling med livet i behåll. Några kommer alltså att dö, fastän de var helt friska innan, även om de får den mest avancerade vård som finns.

Det är ett olustigt perspektiv som inte finns med i den vanliga influensan som kommer varje vinter. Tidigare friska, ganska unga personer blir dödssjuka. Ju fler som insjuknar i influensa desto fler kommer förstås att bli dödssjuka. I helgen dog en liten pojke på tre år på Astrid Lindgrens sjukhus i Stockholm. Han hade svininfluensa och tycks ha försämrats i denna sjukdom, men endast en obduktion kan avgöra om det var dödsorsaken.

Därför kan det vara klokt att vaccinera sig även ur ett individuellt perspektiv, man vill ju inte bli dödssjuk ens om risken är liten. Många barnfamiljer tvekar, då de inte är trygga med att vaccinet är ofarligt.

Men riskerna med vaccinet då? De är mycket små. Hysterin i Tyskland och restriktiviteten i Schweiz är inte befogade. WHO gör uppdaterade sammanställningar fortlöpande, och har inte noterat något anmärkningsvärt för någon av de vaccintyper som förekommer. I Sverige har vi Pandremix som tillverkas av GlaxoSmithKline. Vissa har har oroat sig för beståndsdelar (skvalen och kvicksilver) i vaccinet, men all tillgänglig information talar för att de är ofarliga. Miljontals människor har de senaste tio åren vaccinerts med vaccin med skvalen och kvicksilver utan att man märkt några oväntade effekter. Biverkningarna är genomgående milda och risken för att råka ut för något allvarligt är mycket mindre än om man skulle få influensan. Detta gäller även barn, gravida och äldre. Olika argument har framförts för att de ska vara utsatta för vaccinets biverkningar, men de saknar grund. Snarast är det tvärtom så att dessa grupper kan vara de som tjänar mest på vaccination. Så som jag ser det är saken klar: vaccinera dig så fort du kan! Det tjänar både du själv och alla vi andra på.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , ,

Nyckelpersoner, Tamiflu och människors lika värde

Sydnytt

Igår kunde Sydnytt meddela att Länsstyrelsen planerar att ge Tamiflu i förebyggande syfte till vissa nyckelpersoner i länet. Anledningen är att man vill undvika att viktiga samhällsfunktioner drabbas av svininfluensan.

Chefen för infektionskliniken i Lund Åsa Hallgårde, som även är ordförande i Svenska Infektionsläkarföreningen,var av en annan åsikt. Hon hade åtminstone tre invändningar: tveksam nytta med denna medicin, risken för resistensutveckling och urvalet av nyckelpersoner.

Nyttan med Tamiflu

De första två invändningarna har framförts av många myndighetspersoner och läkare när det gäller Tamiflu till vanligt folk. Det ger en mildare infektion för 70-80% av dem som infekteras, men skillnaden är obetydlig – kanske någon dags mindre sjukskrivning. Detta ska vägas mot risken för att viruset blir motståndskraftigt mot Tamiflu när det används i otid. Då har vi inget att komma med till gravida, småbarn som inte kan vaccineras eller de som på grund av andra sjukdomar löper en ökad risk för komplikationer.

Dessa invändningar gäller tydligen inte nyckelpersoner.

Vilka är då dessa nyckelpersoner?

I samband med fågelinfluensan tog man fram listor för vilka som i första hand skulle få medicin. Det var bl. a. Kungahuset och riksdagens ledamöter. På länsnivå torde detta motsvaras av Ilmar Reepalu, Jerker Swanstein och andra höjdare inom förvaltningarna. Dock inte infektionsläkarna, konstigt nog.

Det är svårt att förstå denna prioritering. Kungen är ju extremt ersättlig. Det finns en hel grundlag, succesionsordningen, som reglerar hur han kan ersättas.

Riksdagledamöterna har ju blivit helt onödiga i det politiska livet, då alla viktiga beslut fattas i andra grupper. Rent formellt kan det väl vara viktigt att ha en riksdag som är beslutsför i ett krisläge, men ersättare för dessa knapptryckare borde vara enkelt att få fram.

Samma sak med Regeringen. Den måste kunna fatta snabba beslut, vilket den inte direkt briljerat med t ex vid Tsunamin. Kanske man med en enkel delegation kunde uppdra åt åt närmaste departementssekreterare eller partifunktionär att vikariera vid sjukfrånvaro.

Samma gäller för länsnivån. Med en tydlig beslutsorganisation följer en tydlig delegationsordning och ett fungerande vikariatssytem. Tamiflu kan inte ersätta bristen på organisation.

Och på kärnkraftverken, inom busstrafiken, sjukvården och sophanteringen, är det verkligen chefstjänstemännen som är oundgängliga? Jag antar att det är de som får medicinen. Ingenjörerna, bussförarna, läkarna och sopåkarna är nog inga nyckelpersoner. Det skulle ju bli alldeles för många.

Nyckelfrågan

I det här fallet kan det väl vara skitsamma. Men om det var en allvarlig epidemi eller ett annat skarpt läge. Vilka nyckelpersoner vill vi skydda först då? Det är ingen fråga för anonyma tjänstemän utan en komplicerad fråga med både politiska och etiska aspekter. Det är något man därför borde diskutera öppet och i god tid. Är det verkligen Kungen och Ilmar Reepalu och andra höjdare vi vill rädda i första hand?

Offentliggör listan med nyckelpersoner!

Dessa listor över vilka som är nyckelpersoner i ett krisläge borde vara offentliga även av andra skäl. Det är naturligtvis angeläget att alla vet vilka de är så att vi kan värna extra om dem också i andra situationer: i ett krisläge ska de väl inte behöva sitta i väntrum eller stå i bussköer. De ska naturligtvis ha företräde för oss andra eftersom de är viktiga för själva samhället funktion. Vi vill inte att samhället äventyras medan de köar, väntar på höftledsoperation eller sitter i timmar och väntar på akuten. Därför borde vi i god tid få veta vilka de är så att vi vet att vi ska släppa fram dem och låta dem gå före kön av oss vanliga, lite mindre viktiga personer – vanliga människor.

Som läkare, väljare, skattebetalare och medmänniska är det min rätt och skyldighet att hålla reda på dessa nyckelpersoner.

Etiska aspekter

Alla människor är lika mycket värda – har samma människovärde – men ibland måste vissa få gå före i buss- eller systemkön. Denna fråga ska inte behandlas lättvindigt så att vi riskerar att få vissa medborgare som är mer jämlika än andra. Det är därför en fråga av såväl etisk som politisk betydelse, där alla bör få vara med och ha en synpunkt. Annars urartar det lätt till korporativism och fascism.

Och det vill vi inte för det viktigaste av allt är ju att värna demokratin och människors lika värde. Så vilka är det som vi ska släppa före? Ge oss listan.

Läs även andra bloggares åsikter om , , , , , , , ,

Varför vaccinera sig?

Läs mitt nya inlägg istället. Det är skrivet 2 november och tar upp ny information som inte fanns tillgänglig när detta inlägg skrevs.

Uppdaterad 2009-09-01.

I värsta fall beräknas 20-40% av befolkningen insjukna vid pandemi. Å andra sidan har inte antalet nya fall ökat på de senaste veckorna.

Hittills räknar man totalt med 2 600 döda av påvisat 255 000 smittade i hela världen (ca 1 % dödlighet). I Australien och på Nya Zeeland har hittills 3-7 personer per miljon invånare dött i epidemin – tre gånger så många har krävt intensivvård.

I Sverige knappt  800 bekräftade fall, varav ett dödsfall (knappt 40 år gammal) och fyra dödssjuka trots antiviral medicinering och intensivvård. Dessa behöver ecmo, och är samtliga under 30 år gamla.

Det finns rimligen fler fall än de bekräftade, särskilt som de flesta får milda symtom. Alltså är procenttalen ett slags max. Om vi t ex antar att det finns lika många obekräftade fall som bekräftade, så får man halvera procenttalen.

Om 20-40% av ca tio miljoner svenskar insjuknar så får vi 2-4 miljoner fall.

Om 50 patienter dör i Sverige  (3-7 per miljon invånare, se ovan) så behöves dubbelt så många ecmo, och mångdubbelt fler ventilator och CPAP. Det ska ställas i relation till i bästa fall 35 vårdplatser för ecmo. Ecmo kommer i så fall att reserveras för extrema fall t ex i övrigt friska småbarn – resten kommer att dö. Ännu fler kommer att behöva intensivvård med ventilator, något som vi inte heller har tillräckliga resurser för. I bästa fall kan vi i landet skaka fram ett tusental intensivvårdsplatser, varav de flesta redan är upptagna av andra typer av patienter. Blir epidemin så omfattande så kommer vårdresurserna inte räcka till för att rädda alla dem som skulle kunna räddas. Man hoppas kunna inrätta extra vårdplatser på infektionsavdelningar, intesivvårdskliniker och för ecmo, men när sjukvårdspersonalen också insjuknar så får vi nog vara glada om vi ens kan upprätthålla nuvarande nivåer.

Så länge epidemin inte blir så omfattande så hankar det sig fram, men börjar det handla om pandemisk omfattning så kollapsar även sjukvårdsapparaten. Bara en liten andel (barn?) kan läggas in för sjukhusvård. Resten får klara sig bäst de kan.

Det är inte självklart att man klarar livhanken bara för att man får ecmo. En rimlig uppskattning är att drygt hälften av dem som får denna exklusiva möjlighet överlever. Av intensivvårdade klarade sig mer än två av tre (Nya Zeeland), men långtifrån alla.

Hälften av dem som dör i svininfluensa beräknas vara under 50 år. Det kommer att märkas på ett helt annat sätt än vid den vanliga influensan där genomsnittsåldern för döda ligger över 80 år.

Vid vanlig influensa är det mest de som redan är ordentligt sjuka som stryker med. Äldre, hjärtsjuka eller immunsvaga patienter. Vid svininfluensa är nästan hälften relativt unga personer som tidigare varit helt friska.

Ett vaccin kan kanske halvera alla tal. Man tror att vaccinet är effektivt till 95 procent, vilket är ovanligt mycket. Om 70% vaccinerar sig så kanske vi kan minska antalet döda, och rädda tiotals eller hundratals liv. Yngre personer har mindre motståndskraft än äldre, som kan ha stött på liknande virus tidigare. Vaccination av barn under ett halvt år rekommenderas ej. Där får man förlita sig till antivirala medel.

Biverkningarna är ett aber. Hittills har man inte sett några allvarliga biverkningar, men om de är ovanliga så uppträder de kanske inte i småskaliga försök. Vid vaccinering mot influensa är i allmänhet allvarliga biverkningar få, men om man vaccinerar miljontals människor så räcker det med mycket ovanliga (låg frekvens av) biverkningar för att vinsterna ska ätas upp.

Siffrorna på epidemins omfattning, vaccinets popularitet och effektivitet kontra biverkningar liksom virusets dödlighet är omöjliga att helt förutse, men storleksordningen är en rimlig uppskattning av vad som kan hända i värsta fall. Man kan säga att vaccination i bästa/värsta fall kan rädda hundratals liv, varav många friska och unga personer, och mildra sjukdomsförloppet för många fler.

Om vaccination kostar 3 miljarder och räddar 300 liv, så kostar varje räddat liv 10 miljoner. Ecmo-behandling kostar ca 70 000 kronor per dygn. Det är inte orimligt att anta att en patient kan behöva så många dygn i ecmo att även det kostar flera miljoner per räddat liv. Det är det värt.

Samhällsekonomiskt är det mer självklart att vaccination lönar sig. Bara det faktum att antalet sjukdagar halveras räcker förmodligen för att det ska vara lönsamt. Då har man inte ens räknat med besparade sjukvårdskostnader och minskat mänskligt lidande.  Epidemin bör vid vaccinering också få en mindre omfattning med färre smittade och lindrigare sjukdomsfall.

Av vad som hittills är känt så verkar det klokt att vaccinera sig – i synnerhet om man är yngre än 50-60 år.

När vaccinet blir klart vet vi inte heller, men det förmodas komma under hösten. Kanske godkänt för massvaccination i mitten eller slutet av oktober. Vid det laget lär vi veta mer om hur epidemin och viruset beter sig, och nya fakta kan bli avgörande för hur man ska ställa sig till en vaccination.

Vi får se.

Läs även andra bloggares åsikter om ,